Опыт внедрения методики УЗИ тазобедренных суставов в детской поликлинике №31 г. Волгограда.

 

 

Умецкий И.Н., Григоров В.М., Шлыкова О.Е., Первушина О.В.

Предисловие

В сентябре 2003 года в Волгограде прошла конференция детских ортопедов–травматологов России.

В докладе главного детского ортопеда страны профессора Малахова прозвучали ужасающие цифры: ранняя диагностика врожденного вывиха бедра осуществляется всего в 18% случаев! В этом же докладе было высказано одобрение ультразвукового метода, как наиболее достоверного и недорого. Все авторы, затрагивающие эту тему в своих докладах заявляли, что нарушение формирования тазобедренных суставов (дисплазия) — главная проблема детской ортопедии. Был представлен и наш доклад — «Ультразвуковая диагностика нарушения формирования тазобедренных суставов у детей 1–го года жизни в амбулаторных условиях», в котором мы попытались рассказать коллегам о нашем опыте внедрения данной методики.

До этой конференции я был уверен, что причина столь медленного и трудного внедрения УЗИ тазобедренных суставов в широкую практику кроется в консервативности ортопедов, но теперь мне кажется, что проблема не только в этом. Практические врачи УЗД готовы осваивать новый метод, но на сегодняшний день существует только одна русскоязычная публикация, с помощью которой (на мой взгляд) можно начинать работать — «Ультразвуковая диагностика нарушений формирования тазобедренных суставов у новорожденных и детей первого года жизни.» (А. Ю. Кинзерский, Е.М. Ермак., учебно–методическое пособие для врачей–курсантов, г. Челябинск, 2000 г.). К сожалению ее нельзя назвать доступной. В остальных публикациях либо дается общий обзор методики, либо отсутствует ее четкое изложение. И это притом, что врожденный вывих бедра занимает 1–ое место среди причин инвалидности в структуре ортопедической патологии! Существуют регионы, где данная методика не применяется вообще.

Я далек от мысли, что этот материал изменит ситуацию, но нужно что–то делать…

Опыт внедрения методики УЗИ тазобедренных суставов

Нарушение формирования тазобедренных суставов остается одной из актуальных проблем современной детской ортопедии, особенно в амбулаторной практике. Хирург одной из поликлиник, врач с огромным стажем призналась мне, что эти пациенты для нее самые тяжелые в диагностическом плане. Клиническая диагностика дисплазии в раннем возрасте затруднена. Часто сокращение объема движений в суставе обусловлено неврологическими нарушениями. По данным профессора Кинзерского А.Ю. гипердиагностика дисплазии при клиническом исследовании до 3–х месячного возраста составляет 60%, а гиподиагностика — 10%.

До сегодняшнего дня наиболее распространенным инструментальным методом диагностики этой патологии остается рентгенологический. Однако ранняя диагностика этим методом невозможна. Кроме этого, его использование связано с лучевой нагрузкой и требует правильной укладки. Ультразвуковая методика исследования тазобедренных суставов была впервые предложена австрийским профессором Райнхардом Графом в конце 70–х годов. На сегодняшний день данная методика является общепризнанной. Она активно используется во многих развитых странах, причем в некоторых из них — в качестве скрининговой. Каковы же предпосылки к ультразвуковому исследованию тазобедренных суставов, и в чем его преимущество перед рентгеновским методом?

  1. Возможность ранней диагностики дисплазии, с первых дней жизни. К моменту рождения структуры, образующие сустав представлены преимущественно хрящом, который хорошо пропускает ультразвук. УЗИ, выполненное в первые дни и недели жизни, позволяет выявить детей, нуждающихся в ортопедической коррекции и сразу начать лечение.
  2. Высокая достоверность. Возможность четкого разграничения вывиха, подвывиха и дисплазии. Невозможность «некорректной укладки» ребенка, т.к. исследование проводится в реальном времени столько, сколько нужно для получения необходимого среза.
  3. Неинвазивность метода, отсутствие лучевой нагрузки позволяет использовать его для скрининга и динамического наблюдения.

УЗИ тазобедренных суставов проводится в нашей поликлинике с августа 2000 года. Исследование и оценка выполняются по стандартной методике R. Graf на ультразвуковых приборах «Aloka 1100» датчиком линейного сканирования 5 МГц. Результаты УЗИ — протоколы и эхограммы — сохраняются в дисковой памяти компьютера, на котором установлено автоматизированное рабочее место врача ультразвуковой диагностики«LookInside». За это время обследовано более 1300 детей по клиническим показаниям, из них впервые — 991.
Показаниями для исследования являлись:

  • «клиническая» нестабильность сустава;
  • ограничение объема движений в суставе;
  • асимметрия ягодичных складок, укорочение конечности;
  • отягощенный анамнез (тазовое предлежание, маловодие, многоплодная беременность, женский пол ребенка)

По результатам клинического исследования дети направляются хирургом после первого профосмотра в 1 мес., а при выявлении неблагоприятных анамнестических факторов — участковым педиатром при первом патронаже новорожденного.

Исследования проводились в возрасте от 2 недель до 1 года, преимущественно в 1–3 месяца, было обследовано 527 девочек (53%) и 464 мальчика (47%).

Структура по возрасту
Структура по возрасту
Структура по полу
Структура по полу

В своей работе мы используем общепринятую классификацию типов тазобедренных суставов по R. Graf.

Типы тазобедренных суставов (R.Graf)
ФормаВозрастугол α в градусахугол β в градусах
Норма (I тип) любой больше 60 меньше 55
Транзиторная (II А тип) до 3 мес 50–59 56–77
Дисплазия Легкой степени (II B) 3 мес и больше 50–59 56–77
Тяжелая стабильная (II С) любой 43–49 меньше 77
Тяжелая нестабильная (II Д) любой 43–49 больше 77
Подвывих С сохранением структуры гиалинового хряща(III A тип)
С сохранением структуры гиалинового хряща(III A тип)
Вывих (IV тип)

Структура выявленных типов тазобедренных суставов выглядит следующим образом:

Структура выявленных типов т/б суставов по данным УЗИ

Следует сказать, что приведенные цифры не отражают истинной частоты встречаемости патологии, т.к. скрининг не проводился.

Абсолютно нормальные суставы были констатированы в 61% случаев дисплазия легкой степени у детей до 3–х месяцев (тип 2А), еще этот тип называют транзиторной формой строения сустава — 29%

  • 2В — такие же суставы у детей старше 3–х месяцев — дисплазия легкой степени — 9%
  • 2С — тяжелая стабильная дисплазия — 1%
  • 2Д, 3 и 4–тяжелая нестабильная дисплазия, подвывих и вывих соответственно — менее 1%

Кроме этого, выявлена связь с полом ребенка — все случаи тяжелой дисплазии, подвывиха и вывиха выявлены только у девочек, все случаи децентрированных суставов выявлены у девочек, находившихся внутриутробно в ягодичном предлежании.


Каких результатов удалось добиться:

  1. Полный отказ от рентгенологического исследования у детей в возрасте до 3–4 месяцев.
  2. Своевременное выявление децентрированных суставов позволило полностью исключить случаи поздней диагностики.
  3. Ранняя диагностика дисплазии легкой степени и своевременное назначение массажа и ЛФК позволило к 3–4 месяцам получать правильно сформированные суставы в 100% случаев, что подтверждалось сонографически.
  4. Значительно сокращено количество детей, получающих лечение ортопедическими конструкциями.

Перед демонстрацией клинического примера позволю себе остановиться на том, какие структуры тазобедренного сустава доступны оценке при УЗИ, а так же на методиках исследования и оценки. Сустав оценивается во фронтальной плоскости, проходящей через его центр.

нормальный тазобедренный сустав
Нормальный тазобедренный сустав
нормальный тазобедренный сустав
цветами показаны структуры сустава

  

головка бедренной кости
костная крыша вертлужной впадины и крыло подвздошной кости
суставная губа (лимбус)
капсула сустава
малая ягодичная мышца
нижний край костной крыши;
костный эркер — место перехода костной крыши в крыло подвздошной кости.

Для оценки сустава существует стандартная плоскость, после получения которой выполняется построение линий и оценка углов:

Линии и углы
Построение линий и углов
  • базовая линия (проводится строго параллельно плоскости исследования через крыло подвздошной кости);
  • линия костной крыши (через нижний край подвздошной кости и костный эркер); при пересечении с базовой линией она образует угол альфа, характеризующий степень развития костной крыши.
  • линия хрящевой крыши(через середину суставной губы и костный эркер), образующая угол бета, который характеризует развитие хрящевой крыши.

За 3 года я наблюдал только один врожденный двусторонний вывих бедра у девочки, родившейся в ягодичном предлежании. Эхографическая картина правого тазобедренного сустава представлена ниже.

Эхографическая картина врожденного вывиха
Эхографическая картина врожденного вывиха
Эхографическая картина врожденного вывиха
  

Сустав децентрирован, костная крыша значительно уплощена, костный эркер достоверно не визуализируется. Головка БК находится вне вертлужной впадины. Хрящевое покрытие недостаточно, лимбус визуализируется на медиальной поверхности головки (в интерпозиции), это является дифференциально–диагностическим признаком вывиха, при всех остальных типах он находится на латеральной поверхности.

Предварительный диагноз был поставлен в роддоме. В возрасте 2–х недель было выполнено УЗИ и ребенок был направлен на лечение в детское ортопедическое отделение. В результате ранней диагностики удалось избежать оперативного вмешательства. Ребенку была выполнена ручная репозиция и наложена ортопедическая конструкция. При УЗ контроле на этапах лечения отмечалась стойкая положительная динамика и в возрасте 3–х месяцев мы получили следующую картину:

Динамика через 3 мес
Динамика через 3 мес
Динамика через 3 мес
выделено цветами

Сустав центрирован, головка БК в вертлужной впадине, костная крыша сформирована, с дифференцированным костным эркером. Хрящевое покрытие головки достаточное, лимбус на ее латеральной поверхности, визуализируется ядро окостенения. Это эхографическая картина нормального сустава.

Нам кажется необходимым активное внедрение данной методики именно на этапе детской поликлиники. Такой подход не требует значительных материальных вложений, т.к. исследование выполняется на любом УЗ аппарате серой шкалы линейным датчиком 5–7.5 МГц. При слаженной работе всех участников процесса это позволит полностью исключить случаи поздней диагностики этой патологии.

Авторизация