О влиянии психологических факторов в ультразвуковой диагностике

В.А. Быковский
Федеральный медицинский центр Мингосимущества России, Москва

В предлагаемой лекции на основе восемнадцатилетнего опыта ультразвуковой диагностики у больных с абдоминальной патологией различного возраста представлены психологические факторы, которые могут оказывать влияние на процесс получения и объективной оценки данных при эхографии. Рассматриваются варианты возможных связанных с ними ошибок и предлагаются методы профилактики последних.

Проблемы, о которых пойдет сейчас речь, в частности влияние психологических факторов на специалиста при получении данных для эхографического диагноза, практически нигде и никогда не обсуждались в публикациях. Краткое упоминание мною в свое время о психологическом факторе как причине ошибок в ультразвуковой диагностике, судя по дискуссиям при встречах на наших конференциях, вызвало значительный интерес к этой тематике («Эхография при абдоминальной патологии у детей», 2001).

При дальнейшем более пристальном изучении эта проблема оказалась гораздо объемнее и многогранней, чем представлялась изначально. Она затрагивает весьма не простые вопросы и самоанализа в критической ситуации, и взаимоотношений с пациентами, и конструктивного общения с коллегами и даже вопросы морали. Может показаться, что проблема психологического фактора в диагностике усложняется мною, но весьма легко убедиться, что это не так, обратившись к не столь многочисленным литературным источникам. Значимость этой темы подчеркивают, как правило, клиницисты, за плечами которых уже имелся большой профессиональный и жизненный опыт. «Надуманная ясность» в диагнозе или «трудность сказать правду самому себе» (Р. Ригельман, 1994), значение «больничной кассы», «рабом которой становится врач» (Э. Лик, 1928), «влияние склада характера» в лечебно–диагностической деятельности» (С. Я. Долецкий, 1984), «неистовое стремление к совершенствованию» или отсутствие «жажды познания» у врача (Д. Л. Пиковский, 2001). Очевидно, все это компоненты одной рассматриваемой проблемы.

Однако единичные опубликованные данные по психологическим аспектам и моральным факторам в клинической диагностике практически не систематизированы. Они представлены, как правило, в форме некоего литературного эссе, личных взглядов и размышлений, при этом, конечно, никак не пересекаются с потребностями клинической эхографии. Стоит повториться, что проблемы психологического фактора при ультразвуковом исследовании, а тем более, на определенных его этапах, никем серьезно не освящены в публикациях. Однако, каждый из нас — врачей–специалистов — с ними обязательно сталкивается.

Упомянутые весьма серьезные вопросы морали, возникающие при проведении ультразвуковой диагностики и общении с окружающими (коллегами–врачами, пациентами и их родственниками, администрацией и т. д.) достойны по своей значимости отдельного разговора. Поэтому сейчас попытаемся выделить и более подробно рассмотреть только некоторые из психологических факторов, непосредственно влияющих на получение эхографического изображения и частично на его дальнейшую интерпретацию.

Начнем с того, что принятые общие принципы получения изображений при абдоминальном исследовании уже подводят нас к одной из проблем — возможного упрощения методики. Поясню ситуацию. Дабы не «пропустить» какие–либо «неожиданные» и существенные детали, большинство специалистов используют принцип последовательного полиорганного сканирования. Так, при абдоминальной эхографии в обязательном порядке нами должны «осматриваться» структуры печени, далее — желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков, поджелудочной железы, селезенки, почек, надпочечников, органов малого таза, визуализируемых фрагментов кишечника, структур забрюшинного пространства. Но это «железное» методическое правило часто подвергается на практике серьезному испытанию. Действительно, весьма соблазнительно «не делать то, о чем тебя не просят», особенно если это «узаконивается» всевозможными постоянно нарождающимися социально–административными правилами. Пример: «страховая компания оплатила только УЗИ почек, зачем же вы смотрите все?! Разорить нас хотите?!».

Аналогичная ситуация возникает, когда лечащий врач, как основной «потребитель» результатов ультразвуковой диагностики, в силу различных причин ограничивает свои требования, заявляя, например, что ему «сегодня нужно видеть только печень». Кстати, свои требования провести эхографию только одного органа, состояние которого интересует лечащего доктора на текущий момент, может быть «узаконено» записью соответствующих показаний в истории болезни. Ни страховую компанию, ни лечащего доктора нельзя упрекнуть в том, что, преследуя свои «профессиональные» интересы, они не заботятся о больном. Действительно, извините за сарказм, первая заботиться об экономии лечения, дабы больной не обнищал по выздоровлении, второй сегодня лечит печень, чтобы завтра она ему не «мешала» лечить остальные органы.

Какие интересы преследовать в подобных ситуациях нам — врачам–специалистам по эхографии? Очевидно, что нам надо преследовать интересы своего метода! Только соблюдая отработанные методики, можно минимизировать количество ошибок и развиваться дальше с одной в конечном итоге целью — пользы для пациента. Поддаваясь на проведение ограниченного исследования, врач–специалист нарушает один из основополагающих методических принципов эхографии и закона «от общего к частному и от частного — снова к общему». Это неизбежно приведет к ошибке. Рано или поздно, предоставляя результаты исследования одного органа или ограниченной области, вы не выявите признаки патологических изменений, которые в зависимости от конкретной ситуации либо изначально имели место, либо появились за время лечения больного. В результате ответственность понесете вы, а упреки тех же клиницистов будут совершенно справедливы, не смотря на то, что они сами же и провоцировали на упрощение исследования.

Чтобы избежать этого, надо помнить о незыблемости методических правил получения необходимого объема данных при эхографии, не зависящей от каких–либо «внешних» факторов. Никто не может вам указывать, не будучи специалистом, как смотреть и как получать необходимый объем визуальной информации при абдоминальном ультразвуковом исследовании у конкретного больного в имеющейся ситуации. Это все равно как никто, не будучи хирургом, не может указывать оператору во время операции у конкретного пациента в какой последовательности и каких размеров производить разрезы для ревизии того или иного органа. Каждое действие подразумевает правила последовательности их выполнения, — методика последовательности при абдоминальной эхографии не является исключением.

Другой вопрос, упоминать ли о результатах исследования всех визуализированных органов в протоколе, особенно если этого изначально не требуется в показаниях? С уверенностью могу сказать, что стоит, — хотя бы одним предложением о тех органах, которые посмотрены помимо требуемых формально. Ибо никто не знает, что будет с пациентом завтра, не говоря уже о дальнейшем периоде. Во–первых, как знать, может быть даже краткое ваше заключение о «…других исследованных органах» станет стартовым для дальнейшей клинико–инструментальной оценки. Во–вторых, совершенно точно не пострадает престиж метода и ваш личный авторитет в случаях, когда пациенту предстоит проводить эхографию в каком–либо другом учреждении. Ибо, как правило, пациент не помнит, что конкретно ему исследовали, а лишь знает, что делали «УЗИ живота». Можете представить, какой конфуз вас ожидает, если, например, на аппарате высокого класса вы исследовали, как предписывалось, только печень и желчный пузырь, а потом где–нибудь в поликлинике на «стареньком и маленьком» аппарате выяснится, что у пациента еще имеется и аплазия одной из почек. Невинные утверждения самого больного или его родственников, что «живот нам точно на УЗИ смотрели и с почками, кажется, все было хорошо» будут отнюдь не в вашу пользу.

Серьезным фактором психологического воздействия в процессе получения эхографических данных и их последующей интерпретации может послужить степень выраженности клинических проявлений предполагаемой патологии. Все мы как врачи, не зависимо от специальности, «воспитаны и выросли» на незыблемых установках, что «все определяет клиника». В данный момент не берусь обсуждать глобальность и абсолютную правомочность этого тезиса. Задача иная, в частности, рассмотреть значимость степени выраженности клинических проявлений на повышение или, наоборот, понижение внимания специалиста во время проведения ультразвукового исследования.

Проблема заключается в том, что зачастую мы хотим «вывести» на экран и оценить те проявления, которые нам диктует клиническая картина. Масла в огонь, что говорится, невольно часто подливает клиницист, когда отправляет пациента на эхографию с целью «подтвердить установленный диагноз». Образно говоря, мы хотим найти то, что ищем. А ищем мы часто образы, которые под влиянием клинической картины уже создали в своем сознании и «перенесли» в организм пациента. И чем ярче клиническая картина, тем «доступнее» и «яснее» эти образы. Однако нередко на практике бывает все наоборот. Неотступно применяя методику последовательного полипозиционного сканирования, мы выявляем эхографические образы, не состыковывающиеся напрямую с клиническими проявлениями. Это требует более тщательного с методической точки зрения исследования, дабы получить еще больше информации. Возникает своего рода порочный круг: чем тщательнее сканируем и больше получаем информации, чем более «навороченное» оборудование применяем (сверхразрешение, 3D и т. д.), тем больше имеем расхождений с выраженностью клинических проявлений. Но проблема — чисто психологическая: настраиваемся на одно, а получаем другое.

В случаях же, когда клинических проявлений нет или они минимальны, а эхографические изменения уже в начале получения изображений выражены, часто говорят о них как о «случайных находках». Подобная формулировка, исходящая от лечащего врача еще приемлема. Но мне лично всегда резало слух это выражение из уст врачей–специалистов ультразвуковой диагностики — «случайная эхографическая находка». Выявляемые изменения или дополнительные включения по сути своей не могут быть «случайными» для специалиста, если он правильно и последовательно выполняет методику проведения исследования. Они могут быть «случайными» только для пациента или лечащего доктора на фоне отсутствия клинических проявлений патологии.

Посоветовать в рассмотренных вариантах ситуаций можно только одно: более плодотворно получать, а в дальнейшем и оценивать эхографические изображения с методической последовательностью, настроением и вниманием, позволяющим изначально ориентироваться не на наличие или отсутствие клинических проявлений и степень их выраженности, а на изучаемый морфологический субстрат и возможные варианты его трансформаций.

Предварительный диагноз тоже может оказывать, как уже упоминалось, существенное влияние на внимание специалиста по эхографии при получении и оценке изображений аналогично тому, как это бывает при выраженности клинических проявлений. Трудно отрицать, что характер эмоций, степень требовательности к методическим аспектам и концентрация внимания на всех этапах нашего исследования не может не зависеть от того, с каким предварительным диагнозом пересек пациент порог диагностического кабинета.

Нельзя не согласиться, что предварительное заключение «травма органов живота, подозрение на разрыв печени» вызовет у врача ультразвуковой диагностики больший уровень адреналина в крови, нежели «острый пиелонефрит? Почечная колика слева?». Конечно, в первом случае, внимательно изучив структуры печени на фоне отмечаемого выпота в брюшной полости, вы не сможете не уделить крайне серьезное внимание всем паренхиматозным органам живота для исключения признаков дополнительных повреждений, ибо предварительное клиническое заключение просто обязывает к этому. Во втором случае можно легко, что говориться, попасться на удочку, с пристрастием изучив почки и не найдя в них значительных изменений, говорящих о воспалении или острой обструкции мочевыводящих путей слева. Стремление к подробному заключению о состоянии почек и мочевыводящих путей в данном случае может завуалировать ваше внимание к органам гепатопакреатической зоны. В результате этого, включая и другие обстоятельства (например, экранирование газами желудка), структуры поджелудочной железы не будут просканированы с надлежащим внимании и в необходимом объеме для выявления острого воспаления. А именно острое воспаление железы, наиболее выраженное в области хвостового сегмента, и симулирует нередко признаки почечной колики слева.

Посоветовать можно следующее. Каковы бы ни были показания к абдоминальной эхографии (включая данные предшествующего исследования), и как бы не «кричал» предварительный диагноз, порог своего внимания при получении изображений условно разбейте на два уровня. Назовите эти уровни так: «посмотреть внимательно» и «посмотреть очень внимательно». Первый будет относиться ко всем органам живота и параорганным пространствам соответственно общей схеме в не зависимости о т показаний к исследованию и его объему. Второй можете применять к так называемой зоне интереса уже исходя непосредственно из показаний к эхографии.

Следующий фактор, который может вывести врача ультразвуковой диагностики из душевного равновесия, это отсутствие других данных, подтверждающих эхографическую находку. Представляемый фактор может быть очень серьезным испытанием вашего терпения и уверенности в себе, а также доверительных отношений с клиницистами. Как доказать остальным, что удается найти и «увидеть» то, что другие не находят и не видят (например, при ренгенографии или компьютерной томографии зоны интереса)? И, в первую очередь, доказать себе самому? Особенно когда признаки патологической структуры то более–менее четко выявляются, а то не дифференцируются или сомнительно «выводятся» при последующих сеансах эхографии. Подобные ситуации нередко бывают в случаях выявления и дифференцировки локальных изменений при опухолевых процессах на ранних стадиях их развития, или при локальных острых воспалительных проявлениях.

Трудно дать совет в подобных случаях. Уверенности может придать только сознание того, что методически вы выложились, как говориться, по полной программе для визуализации структур измененной зоны за каждый из последовательных сеансов ультразвукового исследования. Выявление схожих изменений дважды за последующие сеансы может уже служить основанием для уверенности в своей правоте. Поделюсь правилом, которое держу на вооружении для подобных ситуаций: «Один раз — может быть случайность, два раза — это уже закономерность, три раза — ситуация, всегда требующая действий».

Авторитетное мнение, воплощенное перед врачем ультразвуковой диагностики (особенно начинающим) в виде эхографического заключения от известного специалиста, или в виде указаний в руководствах и специальной литературе, или в лице уверенного в своих рассуждениях клинициста, не может не оказывать давления в том или ином объеме во время исследования.

Не раз мне приходилось быть свидетелем явного замешательства и растерянности врача с небольшим стажем, когда он робко ставил более четкий, а в отдельных случаях принципиально другой, но более верный эхографический диагноз, нежели отмеченный в заключении, с которым к нему пришли от более авторитетного специалиста из другого учреждения.

Еще большее влияние на принижение уверенности в себе у специалиста ультразвуковой диагностики может оказать авторитетный клиницист, отмеченный титулярной властью (например, заведующий лечебным отделением, заведующий кафедрой и т. п.).

Что может придать уверенности на этапах профессионального роста в подобных ситуациях? Наверное, повторюсь, если скажу, что никто кроме специалиста не может определять и применять методику получения изображений, а в дальнейшем методику их интерпретаций у конкретного исследуемого пациента, даже если вокруг стоит армия коллег–клиницистов любого ранга и авторитета.

Выскажу, может быть, несколько резкое по форме, но откровенное мнение. Авторитетом для вас может быть любой (будь то специалист по эхографии, клиницист, главный врач, министр здравоохранения и т. д.) при условии, что сев рядом с вами у того же «спорного» пациента, он сам взял в руки датчик и визуализирует те же изменения. При этом сам интерпретирует эти изменения, пишет протокол и ставит под заключением свою подпись.

То есть, само понятие «авторитетность» в эхографии, в методе по сути поисковом в каждом конкретном нестандартном случае, на мой взгляд, весьма условно. Очевидно, что ежедневно каждый из нас может иметь дело с ситуацией, которая никогда не представлялась никому из коллег–специалистов, сколь опытны и авторитетны они не были бы. Поэтому выполнять методики получения изображений и в дальнейшем интерпретировать эхограммы необходимо учитывая, но ни коем образом не абсолютизируя упомянутое в заключениях или в публикациях известными специалистами.

Например, вот как в одной из отечественных монографий весьма авторитетным и действительно уважаемым мною крупным специалистом представлена методика эхографии мочеиспускательного канала: «Стриктуры уретры у мальчиков… Для оценки состояния уретры может быть использована эхография. С этой целью в мочеиспускательный канал вводится от 20 до 100 мл стерильного теплого физиологического раствора, после чего на половой член накладывается высокочастотный датчик (7.5 МГц). Уретра видная как эхосвободная тубулярная структура…». Вот так кратко, не вдаваясь в подробности и тонкости, без иллюстраций и оценки результатов. А я не могу, как не напрягаю воображение, реально представить себе, а тем более попытаться практически осуществить эту процедуру, и авторитет автора мне в этом никак не способствует. Очевидно, что логика проведения ультразвукового исследования диктуется не авторитетами, а исключительно реальными обстоятельствами и здравым смыслом.

Последний из выделяемых мною факторов, значительно влияющих на наше душевное равновесие при эхографии — это лимит времени на проведение сеанса эхографии и связанный с этим фактором вопрос критического количества исследований, осуществляемых за смену.

Существующие административные документы предписывают нормы определенного объема проведения исследований либо в условных единицах, учитывающих специфику эхографии отдельных органов и систем, либо в количестве обследуемых пациентов. Этот объем исследований может отождествляться, во–первых, с реальными ресурсами нашего организма (временем наиболее объективного восприятия информации), во–вторых, с оценкой труда специалиста в виде определенной оплаты.

Что происходит на практике? А на практике нередко либо приходиться увеличивать количество исследуемых пациентов, либо уменьшать лимит времени, выделенный на конкретное исследование.

Например, работая в стационаре, вы «отсмотрели» свой объем больных по норме, и тут поступают пациенты с подозрением на неотложную патологию, что требует незамедлительных (дополнительных для вас) исследований.

Или вам необходимо провести эхографию у двух–трех пациентов подряд, которых ждут еще и на других исследованиях, связанных с наркозом и прочими организационно–техническими сложностями. Не «сжать» время проведения исследований в этом случае — создать дополнительные сложности своим коллегам. Или, скажем, ведется диагностический прием в коммерческом медицинском учреждении, и денежный доход врача четко зависит от количества проведенных исследований. При этом складывается реальная ситуация, когда может идти одновременно и увеличение объема исследований и уменьшение времени на каждое из них.

Подчеркиваю, что во всех затрагиваемых случаях мы не обсуждаем сейчас какие–либо моральные аспекты. Нас интересует исключительно проблема влияния количества исследований и времени их проведения на качество ультразвуковой диагностики. Подобные же ситуации, как представленные в примерах, согласимся, нередки. И каков бы ни был опыт специалиста, пределы внимания при проведении исследований не бесконечны. К тому же уровень внимания, в зависимости от категории сложности пациентов, на практике не может быть одинаков.

Хотим мы этого или не хотим, но сил и внимания у нас уйдет больше при эхографии у пяти больных, например, с подозрением на неотложную хирургическую патологию с неснятым вопросом о срочном оперативном вмешательстве, чем у пяти пациентов из терапевтического (гастроэнтерологического) отделения.

Опыт показывает, что большинство ошибок и методических нарушений отмечается, когда специалисты проводят исследования подряд «смешанному» контингенту пациентов. Например, проводится эхография детям, поступившим накануне с подозрением на неотложную хирургическую патологию органов живота, но за время дежурства диагнозы у которых не подтвердились. Врач–специалист решает провести исследования всем этим «пустым животам» быстрее, чтобы оставить больше времени для заведомо сложного пациента из отделения реанимации. Он рассматривает исследуемых пациентов уже как «терапевтических», а не как «хирургических», заведомо ослабевая внимание и уменьшая объем получаемых изображений, чтобы выиграть время. Очевидно, ошибки в подобных ситуациях практически неизбежны. И в первую очередь ошибки будут связаны с методическими нарушениями. Чтобы избежать этих ошибок, надо не забывать о нескольких факторах.

Во–первых, помните о четком правиле: выигрывая во времени — теряете во внимании к методике получения изображений.

Во–вторых, учтите, что имеющиеся установки по количеству проводимых исследований существуют не напрасно. Можно к ним относиться с различной степенью критичности, но они исходят из изученных реальных возможностей специалистов с учетом результативности эхографии. Наконец, втретьих, не забывайте о гигиеническом аспекте во время ультразвуковой диагностики и своем здоровье. Увеличивая объем исследований, вы заведомо ускоряете износ своего организма. В свою очередь, снижение параметров, например зрения, никак не будет способствовать повышению качества эхографии, которые вы будете проводить в дальнейшем.

Профилактикой рассматриваемого варианта ошибок может быть более гибкая организация проведения исследований, учитывающая конкретные условия работы, категории пациентов и опыт специалиста. Для начала необходимо постараться определить для себя тот лимит времени, за который вы сможете проводить исследование одного пациента без нарушений методических требований и проявлений душевного дискомфорта. Естественно, что это время не может быть более чем установлено в утвержденных положениях. На сколько же это время может быть меньше предписанного решать в первую очередь вам в зависимости от личного опыта и уверенности в себе.

Однако помните, что, как говорится, к хорошему быстро привыкают. Например, в больнице могут быстро привыкнуть к возможности качественного осмотра значительного число пациентов за минимальное время и пользоваться этим, настаивая на увеличении объема исследований. В определенной мере это выгодно и администрации: во–первых, не надо дополнительно приобретать дорогостоящее диагностическое оборудование для организации еще одного рабочего места, а во вторых, не возникает необходимости изыскивать дополнительные врачебные ставки.

Что же выигрываете вы кроме чувства удовлетворения от реальной помощи свом коллегам–клиницистам или разрешения сложного диагностического случая? Вряд ли что–либо существенное, но риск диагностической ошибки повысите значительно. Если спрос на ультразвуковую диагностику постоянно превышает возможности вашего кабинета (или отделения), т.е. формально количество исследуемых не соответствует количеству рабочих мест или ставок специалистов, учреждению неизбежно придется пойти на расширение эхографического подразделения. Решать же эту проблему за счет снижения результативности исследований, а в итоге за счет здоровья пациентов и вашего здоровья в том числе никак, на мой взгляд, не стоит.

Какие компромиссные варианты можно предложить с вашей стороны лечащим докторам и администрации? Из опыта могу утверждать — на практике эффективны только два варианта. Первый — предложить исследовать «неотложных» пациентов за счет «плановых». Второй вариант — согласование с администрацией об увеличении количества проводимых исследований с повышением вашего оклада, что будет и законно, и логично. Но при этом все равно, как правило, приходиться увеличивать общее время проведения исследований.

Таким образом, исследуя факторы влияния на проведение ультразвукового исследования, можно выделить следующие моменты, которые могут определять психологический дискомфорт с последующим снижением качества эхографии, в частности отрицательно влиять на методику получения изображений и последующую их оценку:

Не смотря на различие указанных причин и выраженность зависящих от них психологических факторов, которые могут быть причиной методических ошибок, профилактика последних сводится к следующему двум общим позициям.

Первое, это безукоризненное соблюдение методики получения необходимого для дальнейшей оценки объема эхографических данных не зависимо от каких–либо «внешних» факторов и условностей, к которым можно отнести, например, выраженность клинических проявлений, «кричащий» предварительный диагноз, фактор материального поощрения, установки внеклинических организаций (например, той же страховой компании).

Второе, это четкое предварительное согласование с лечащими врачами и администрацией учреждения количества проводимых ультразвуковых исследований за рабочий день на основе имеющихся нормативных установок и гигиенических предписаний, а так же конкретных клинических задач. Результатом этого согласования должно быть заверенное администрацией расписание работы вашего кабинета (или отделения), доступное для любого лечащего врача. Согласованное и не оспариваемое в дальнейшем расписание будет являться серьезным