Можно ли с помощью ультразвукового исследования поставить диагноз, или значение и место результатов эхографии в клиническом диагнозе.

В. А. Быковский
Федеральный медицинский центр Мингосимущества России, Москва

В предлагаемой лекции обоснована концепция представления эхографических данных в виде варианта предварительного диагноза. Обозначены трудности взаимоотношений специалистов ультразвуковой диагностики и лечащих врачей при оценке патологии на различных этапах лечебно–диагностического процесса. Определены пути взаимодействия врачей ультразвуковой диагностики и клиницистов для своевременного установления клинического диагноза и выбора оптимальной лечебной тактики.

Очевидно, что весьма трудно углубляться в детали нашего метода, не разрешив вынесенный в заголовок вопрос: «Можно ли с помощью ультразвукового исследования (УЗИ) поставить диагноз?» Вопрос этот может звучать несколько по–другому, в зависимости от того, кто его задает: врачи–специалисты УЗИ или лечащие врачи, представители администрации лечебно–профилактических учреждений или работники страховых компаний (и не только медицинских). «Действительно ли, как утверждают хирурги, мы не имеем права ставить диагноз?», «Как вы, врачи УЗИ, можете давать заключение о периваскулярной лейкоцитарной инфильтрации: вы что, ее видите?», «Так можете вы или нет поставить диагноз аппендикулярного инфильтрата и быть уверены, что это не абсцесс?», «Кто и что вам дает право написать не ушиб, а разрыв селезенки при отсутствии клинических данных?»…

Подобное слышишь чрезвычайно часто, почти ежедневно, что не может не заставить задуматься. При этом варианты неурядиц и вопросов бесконечны, а суть одна: какова роль эхографии в клиническом диагнозе?

При первом взгляде складывается впечатление, что проблема сама по себе просто надумана. Что значит «можно ли поставить диагноз на УЗИ?» , когда формально само название метода — «ультразвуковая диагностика» — уже предопределяет положительный ответ. Как может быть иначе? Далее, вспомните, где вы обучались, проходили специализацию и повышаете квалификацию? — на кафедре или курсах ультразвуковой диагностики. Как звучит наименование вашей специальности? — врач–специалист ультразвуковой диагностики. Как называется кабинет, в котором вы непосредственно работаете? — кабинет ультразвуковой диагностики. Как называются в большинстве своем руководства, монографии, методические пособия по нашей специальности? — «Ультразвуковая диагностика…», «Руководство по ультразвуковой диагностике…» и т. п.

Итак, «ультразвуковая диагностика» — формально установившийся, энциклопедический термин, общепринятое и широко применяемое понятие, официально утвержденная методика. Трудностей и вопросов в определении цели метода, вроде бы, и не должно возникать: «ультразвуковая диагностика — распознавание патологических изменений отдельных органов и систем…» (БМЭ, Т.26, 1978).

Но это только при первом, весьма беглом взгляде на проблему. Вопросы и трудности все равно возникают, особенно в отношениях с лечащими врачами, для которых, казалось бы, в первую очередь мы и работаем. Весьма часто клиницист не приемлет ситуацию в принципе, когда, по его мнению, врачи–специалисты УЗИ «много на себя берут» , т. е. пытаются самостоятельно ставить диагноз. Почему? В чем причина? И разрешима ли эта ситуация вообще?

Особо не докапываясь до причин, проблему на сегодня можно, казалось бы, быстро решить, аргументируя имеющимися административными установками. По сути есть узаконенный метод инструментальной диагностики, использование которого оговорено в соответствующих приказах и положениях. Таким образом, если в административном реестре существует метод диагностики, одним из показателей его применения должен быть объем выявленных конкретных патологических изменений, т. е. соответствующее количество диагнозов.

Формально этот «административный» подход на практике приемлем, против него трудно возразить, ибо «закон есть закон».

Однако, как мы часто убеждаемся, реальность такова, что бескомпромиссное применение формальных установок (попытки писать заключение по конкретному диагнозу) нередко вызывает у клиницистов (особенно у хирургов) чуть ли не раздражение. На таком фоне «неуставных» взаимоотношений наши неточности при оценке патологии клиницистами весьма хорошо запоминаются, а ошибки просто не прощаются.

Итак, мы часто сталкиваемся с фактом отсутствия взаимопонимания между клиницистами и специалистами по эхографии в отношении приоритета (точнее, паритета — обоюдного права) на установку диагноза на фоне имеющихся узаконенных формальностей. Значит, и причин отсутствия этого четкого взаимопонимания может быть всего три. Либо это недоработка организационно–административных документов и установок, либо это какие–то объективные факторы, определяющие консерватизм клиницистов, либо, наконец, проблема в нас — специалистах по УЗИ и в эхографических методиках. Вот и попробуем подробно разобрать эти три причины с целью ответа на вопрос о паритете постановки диагноза для специалистов УЗИ и клиницистов.

Решить с позиций административной власти вопрос с заключением УЗИ в форме диагноза со стороны специалистов по эхографии, как мы на практике убеждаемся, непродуктивно. Поэтому предлагаю в нашем обсуждении сразу отойти от попыток с позиций административно–титулярной силы решать рассматриваемую проблему. Хотя бы потому, что любой приказ или положение — предмет по сути своей непостоянный. Сегодня, скажем, формально есть такая должностная единица, как врач–специалист ультразвуковой диагностики, а завтра, глядишь, ее и нет. А метод клинической эхографии останется — куда же теперь без него! Да и должен будет кто–то трактовать «картинки» , т. е. результаты УЗИ.

Как этот «кто–то» будет писать заключения по эхографии и общаться с клиницистом, в какой форме? Очевидно, что проблема, даже если отвлечься от организационно–административных циркуляров, все равно останется. Административные положения, какими бы замечательными они ни были, могут лишь помочь в организации работы по установке диагноза, но решить проблему самой диагностики и паритета специалистов в диагностическом процессе по своей сути никогда не могли и вряд ли смогут.

Поэтому не вижу смысла вообще останавливаться на обсуждении имеющихся документов и на вопросах администрирования, ибо это дело больше специалистов по организации здравоохранения.

Более важная проблема, требующая серьезного обсуждения, — это проблема взаимоотношений специалистов (клиницистов и врачей УЗИ) и их паритета в диагностическом процессе.

В чем причина стойкого консерватизма лечащих врачей при определении полномочий эхографии в постановке диагноза? Ведь чем–то это должно быть объяснено. Попробуем разобраться.

Наверняка, некоторая доля консервативного отношения клиницистов к эхографии и к представителям метода имеет какие–нибудь объективные причины.

Пожалуй, главная из них состоит в том, что именно лечащий врач и, по большому счету, только он несет полную моральную и профессиональную ответственность за пациента. Только лечащий доктор должен одновременно коммутировать информацию о достижениях современной практической медицины и на основании проанализированных данных принимать решение по выбору оптимальной лечебно–диагностической тактики для каждого пациента.

Из этого следует, что только лечащий доктор решает, что ему необходимо, какой метод оптимален для своевременного принятия этого решения. К тому же только лечащий доктор реально пишет, как говорится, «ведет» историю болезни и несет индивидуальную юридическую ответственность за этот документ.

Будем объективны — это обстоятельство не может не проявляться у клинициста щепетильностью в отношении не только нашего метода, но и любого другого, результаты которого он использует на практике. Но тогда логично, что все мы (специалисты по УЗИ, рентгенологи, врачи–лаборанты и др.) у него в хорошем смысле в подчинении и при всех наших успехах последнее слово за ним, клиницистом.

Подчеркну сразу, учитывая эти обстоятельства, всегда стоял и стою на неоспоримой позиции, что лечащий доктор — «главный» , ведущий в лечебно–диагностическом процессе. Мое обращение как специалиста по эхографии к клиницисту всегда было, есть и будет примерно следующим: «Вы главный, я работаю для Вас, я располагаю такими–то возможностями метода, пожалуйста, определитесь, что Вы хотите получить от УЗИ? И на основании этого поставьте, пожалуйста, передо мной задачи…»

Однако в большинстве случаев, как только клиницистам предлагается определиться с задачами УЗИ, наше общение переходит в плоскость выяснения отношений относительно паритета в установке диагноза.

Проблема приоритета и воззрения на оценку патологического процесса разных клинических специалистов, а следовательно, и на диагноз не нова. Метод эхографии, как упоминалось, есть метод ассоциативно–морфологический, что позволяет нам причислять себя в значительной степени к специалистам морфологической оценки. Своеобразие же извечных отношений между лечащими врачами и морфологами прекрасно охарактеризовал профессор Г.Г. Автандилов: «Клиницисты и патологоанатомы часто по–разному оценивают одни и те же явления, по–разному понимают их место среди других процессов как с точки зрения их значения для исходов заболевания, так и с чисто диагностических позиций» ( «Проблемы изучения пато — и морфогенеза» , 1984). Вот и попробуем рассмотреть ситуацию «с чисто диагностических позиций».

К чему сводится любое диагностическое действо? Очевидно, к получению максимально полной и объективной информации о патологическом процессе с целью своевременного выбора лечебной тактики. Итак, цель — определиться с лечебной тактикой, и эта цель — прерогатива лечащего врача. Согласимся, мы — специалисты по УЗИ — объективно не можем участвовать в выборе лечебной тактики хотя бы потому, что наш метод является всего лишь одним из тех, которые использует клиницист для достижения своей цели. Однако успешное достижение лечащим врачом своей цели (обоснование лечебной тактики) требует своевременного решения задачи по оценке патологического процесса. Из комплекса позиций, определяющих эту задачу можно выделить шесть основных, без прояснения которых принятие клиницистом тактических решений будет весьма условным:

  1. какие морфологические изменения сопровождают клинико–анамнестические данные?
  2. где локализуются морфологические изменения при их наличии?
  3. какова фаза процесса относительно стадии эволюции патоморфогенеза?
  4. какова распространенность патологического процесса (каков объем поражения: имеются ли очаговые изменения, диффузные или генерализованные — полиорганные)?
  5. какова динамика (эволюция) отмечаемых проявлений: прогрессирование или регрессирование патологического процесса?
  6. какие из комплекса патологических изменений доминируют на момент оценки пациента, т. е. какие из этих изменений будут объективно определять состояние больного и в конечном итоге тактику ведения пациента на ближайшее время?

Своевременное и максимально результативное решение перечисленных вопросов — это как раз задача специальных клинических методов исследования, в том числе и эхографии. Более того, необходимость совместного решения этой задачи не может по своей сути не объединять в один вектор усилия лечащего врача и врача УЗИ, равно как и специалистов по другим методам диагностики. Далее все определяется техническими возможностями применяемых методов в оценке предполагаемой патологии, а также полномочиями, уровнем подготовки и опытом каждого специалиста, участвующего в лечебно–диагностическом процессе.

Рассмотрим как пример конкретные ситуации.

Случай первый.

Пациент: мальчик 4 лет с подозрением на острый аппендицит. Лечащий доктор на фоне, как он выражается, «клиники» (жалоб больного на боли в правой половине живота, повышения температуры тела до 38.2°С, симптомов раздражения брюшины, повышенного уровня лейкоцитов) пальпирует в правой подвздошной области «инфильтрат». Очевидны все симптомы острого живота на фоне аппендикулярного инфильтрата (абсцесса?), позволяющие принять решение об операции — ревизии брюшной полости. Что может изменить решение? Практически ничего.

Во–первых, традиционно не первое столетие (а не каких–нибудь 20 лет!) для лечащего врача «все определяет клиника» , а клинических данных в рассматриваемом случае вполне достаточно для принятия решения.

Во–вторых, если даже в подобных случаях предполагается какая–либо ошибка, все равно на выбор тактики (срочное оперативное вмешательство) это не оказывает определяющего влияния — ведь налицо клинические признаки острого живота, по сути своей предполагающие ревизию брюшной полости.

И наконец, в–третьих: лечащий доктор не несет никакой юридической ответственности за ошибки в диагнозе в подобном случае — формально операции не миновать, что бы в итоге ни оказалось причиной клинических проявлений.

Однако что с нашим больным? По просьбе доктора–специалиста по эхографии с целью освоения им метода и накопления личного опыта пациенту с проведенной премедикацией было осуществлено абдоминальное УЗИ «по дороге в операционную» без изначально оформленных показаний к исследованию.

Подчеркиваю, показания к УЗИ и сама потребность в дополнительных методах не обсуждались, определяющими были клинические проявления.

При УЗИ были выявлены локальные изменения, предполагающие поясничную дистопию правой почки с проявлениями острого пиелонефрита с отдельными воспалительно–экссудативными проявлениями в паренхиме на фоне очаговых инфильтративных воспалительных изменений в лимфоузлах брюшной полости (острый мезаденит).

Данные «неформальной» эхографии, представленные в устной форме, не были серьезно рассмотрены и учтены. Ребенок был оперирован по клиническим показаниям. Результаты УЗИ подтверждены интраоперационно.

Только после ревизии брюшной полости был дополнительно приглашен в операционную бригаду уролог, дальнейшее лечение продолжалось в урологическом отделении. Пока не будем спешить уточнять, можно ли представлять приведенное эхографическое заключение как диагноз и какое это имеет значение. На то есть свои причины. Забегая вперед, могу только сказать, что это всего лишь одна часть проблемы. Сейчас нас интересует представленный пример больше как иллюстрация к другой части проблемы — фактического взаимодействия клинициста и специалиста УЗИ. То же касается и второго примера.

Случай второй.

Пациент: мальчик 9 лет, автотравма, сотрясение головного мозга, ушиб брюшной стенки, подозрение на травму органов живота. У пострадавшего жалобы на боли в левой половине живота и пояснице слева, болезненность в отмечаемых областях при пальпации, в общем анализе мочи признаки гематурии (20–22 эритроцита в поле зрения). С предварительным заключением «ушиб брюшной стенки, подозрение на разрыв левой почки» назначено УЗИ для уточнения диагноза.

Заключение динамического (двукратного с интервалами 60 минут) УЗИ звучало следующим образом: эхографические признаки чрескапсульного разрыва левой почки с дефектом небольших размеров (Зх5х3мм), сопровождающиеся локальными сосудистыми обструктивными проявлениями в паренхиме на фоне ненарастающей паранефральной гематомы небольших размеров (без отрицательной динамики) и сохраняющегося выброса (крайне замедленного) мочи из устья левого мочеточника; признаков значительных изменений и повреждений в других исследованных органах живота не отмечается.

Необходимо: дополнительные рентгеноконтрастные исследования (экскреторная урография) для уточнения диагноза, УЗИ в динамике (через 1, 5–3 часа) для оценки эволюции отмечаемых патологических проявлений.

Проводимая по имеющимся показаниям (эритроцитурия) параллельно с УЗИ экскреторная урография, кроме значительной нечеткости рисунка структур левой почки и признаков выраженного снижения мочевыделительной функции, не представила убедительных данных о нарушении целости ренальных структур.

Лечащим доктором было принято решение о срочной ревизии левой почки с учетом полученных клинико–лабораторных и рентгенологических данных. При этом было выражено удовлетворение данными УЗИ об отсутствии повреждений в других органах живота. Специалистами УЗИ были предприняты попытки обратить внимание докторов, настроившихся на операцию, на отсутствие признаков нарастания геморрагических проявлений, сохранение сосудистого рисунка в основном объеме паренхимы поврежденной почки и четкое сохранение (хотя и значительное ослабление) ее выделительной функции (по выбросу мочи из устья мочеточника).

Врачом УЗИ ни в коем случае не оспаривалась тактика ревизии почки при имеющихся признаках ее ушиба и локального чрескапсульного разрыва. Им предлагалось лишь рассмотреть вариант попытки консервативного ведения больного с возможностью объективной оценки локальных изменений — это позволяли время и отмечаемые находки (отсутствие признаков обструкции мочевыводящих путей, продолжающегося локального кровотечения, нарастания органных ишемических проявлений). Однако все же была произведена операция, замечу — без усиления бригады хирургом–урологом с большим стажем и имеющим значительный мануальный опыт (что тоже было предложено учесть лечащему врачу).

Во время люмботомии данные УЗИ были полностью подтверждены. Не отмечалось тотальной ишемии почки и продолжающегося кровотечения на фоне имеющегося дефекта паренхимы. Однако при попытке ревизии этого дефекта и его ушивания развилось вторичное кровотечение, с которым оперирующим хирургам справиться не удалось. Операция закончилась нефрэктомией. Послеоперационное течение гладкое.

Итак, эхографическое заключение в этом случае (в отличие от предыдущего примера), как мы видим, было вполне принято как диагноз. Но удовлетворения нет, ибо тактика клинициста, несмотря на принятый диагноз и настоятельные рекомендации, не изменилась. Какой толк в том, что мы при УЗИ своевременно поставили диагноз?

Разберем на основе приведенных примеров ситуацию подробно. Посмею дать характеристику действиям хирургов: в обоих случаях они поступили правильно, по науке. Поэтому независимо от результата формальные действия их были оправданы в любых вариантах. Но все же остается какое–то неудовлетворение, непонимание.

Почему в первом случае клиницистом не были приняты во внимание данные УЗИ? Пусть клиницист здесь называет эхографические данные как хочет: «заключение» , «диагноз», «результат» , «протокол» — неважно! Важно, чтобы он их учел, не игнорировал.

Казалось бы, данные УЗИ в итоге стали основой окончательного клинического диагноза, а он их проигнорировал и не в пользу больного. Почему?

Во втором случае заключение УЗИ о локальных патологических изменениях сразу, без проблем трактовалось и воспринималось хирургом как диагноз. Но эхографические данные об эволюции изменений, отсутствии отрицательной динамики не послужили клиницисту поводом для размышлений. А ведь мы в одной связке, мы, как договорились, решаем одни задачи. На деле же направить усилия в один вектор не получилось.

Ситуация, на мой взгляд, в следующем.

Анализ приведенных примеров высвечивает очень серьезный, никем, к моему удивлению, серьезно не обсуждаемый аспект. Заключается он в том, что проблема на практике гораздо глубже, нежели окончательное решение о паритете в написании диагноза. Это проблема результативных отношений между клиницистами и врачами УЗИ на всех этапах лечебно–диагностического процесса. Клинический опыт, также как и приведенные примеры, показывают, что в спорах ли, в конструктивных ли контактах с лечащими врачами, вследствие ли трагических совместных ошибок или «этапного» недопонимания мы неизбежно придем к компромиссам и все равно рано или поздно определимся в том, кто из нас и когда поставит предварительный диагноз. Но проблема взаимоотношений, проблема взаимопонимания и доверия останется надолго. С ней мы не сможем не считаться. Пока же приведенные примеры показали нам, что результаты любого используемого метода могут играть существенную роль в лечебно–диагностическом процессе. Но все упирается не только в то, как сформулированы и будут называться эти результаты ( «протокол» , «диагноз» , «заключение» и т. п.), а в восприятие этих результатов клиницистом, в конструктивность взаимоотношений лечащего врача и специалиста УЗИ.

Надо признать, что доверительное отношение к новым визуализирующим технологиям, в частности к УЗИ, — действительно не такое простое дело для лечащего врача.

Посудите сами. Любой клиницист, будь это хирург, уролог, терапевт или педиатр, оценивал ту же экскреторную урограмму, держал ее в руках. Сам оценивал и в итоге сам, лично принимал на основе этой оценки решение. Вот оно — рентгенологическое изображение почек в истории болезни, всегда, как говорится, под руками. Осязаемую «картинку» почек можно непосредственно неспеша изучать самому или коллегиально. К анализу рентгенограммы всегда, когда это необходимо, можно без хлопот вернуться.

Другое дело УЗИ. Если и прилагается к истории болезни эхограмма, то она дает по большому счету только подтверждение того, что исследование проведено, но по сути не может удовлетворить клинициста при принятии каких–либо серьезных решений.

Лечащий доктор лишен, как правило, возможности лично интерпретировать получаемое при УЗИ изображение. В принципе он может это делать. Однако в силу специфики метода он может сам оценивать данные УЗИ, либо проводя исследование самостоятельно, либо — отчасти — присутствуя при эхографии со своими пациентами.

На практике это трудно осуществимо. Клиницист вынужден полагаться на нас, а это для него, согласимся, непривычно. Дополнительное мнение, а оно именно дополнительное, не его собственное (ибо сколько людей, столько и мнений), не может не вызывать значительного напряжения у клинициста. Лечащий доктор должен либо учитывать наше мнение и полагаться на него, либо отвергать, и все это — дополнительная работа, за которую не положено реально никаких вознаграждений — ни моральных, ни материальных.

Таким образом, личное отношение и степень требовательности лечащего доктора к эхографии, возможностям и результатам метода являются отнюдь не менее важным фактором, чем другие административно–титулярные отношения в нашей медицинской среде. Признает ли клиницист заключение УЗИ как диагноз для больного, а также как аргумент действий для себя, зависит исключительно от него самого, от дополнительных усилий с его стороны. А это уже проблема, не утрачивающая своей актуальности, — проблема принятия решений и личной ответственности, т. е. проблема, касавшаяся всех и всегда от зарождения медицины.

Вспомним немецкого хирурга Эрбина Лика: «Судьба больного зависит от стадии патологического процесса и от личности врача…» Становится нам близкой его озабоченность тем, что «мы идем… к механизированию врачебной деятельности, а этим самым и к деградации всей нашей профессии с ее установками…на врачебную личность» ( «Ошибочные пути хирургии» , 1928).

Поразительно, как с этими замечаниями схожи мнения наших современников. Профессор хирургии с пятидесятилетним врачебным стажем Д.Л. Пиковский: «Многие устоявшиеся концепции… оказываются небезупречными в оценке их практических результатов,… абсолютным приоритетом является не столько технологическое совершенство, сколько решение вопросов с применением полноценного клинического мышления» ( «Философия экстренной хирургии» , 2001).

Согласимся, что обладать «полноценным клиническим мышлением» может только «врачебная личность» .

Таким образом, с одной стороны, есть знания фактов и лечебно–диагностические технологии — это наука. С другой стороны (в идеальном варианте) имеется личность с творческим клиническим мышлением, с постоянными вопросами: как? почему? зачем? Умение своевременно ответить на эти вопросы с применением знаний и технологий — это уже искусство, прерогатива исключительно врачебной личности.

На мой взгляд, всю философию медицины можно свести к тому, что наука создает правила, а искусство — исключения. Тот из клиницистов, кто стремится к высотам врачебного искусства, независимо от своего титулярного уровня всегда старается максимально использовать весь возможный арсенал технических средств диагностики, прекрасно осознавая неизбежность исключений в так называемых «клинических проявлениях» патологии. Такой лечащий доктор предельно контактен с коллегами — специалистами по диагностике, понимая, что «лишняя» информация никогда не помешает.

Итак, с позиций правил и науки пальпируемое образование в правой подвздошной области на фоне соответствующих клинических проявлений названо доктором «инфильтратом». Но, если отнестись к этому пристрастно, пальпирует доктор не инфильтрат, а образование, которое автоматически лично он расценивает как инфильтрат. Опытный клиницист обычно так и фиксирует факт в истории болезни: »2;…пальпируемое образование, расцениваемое как инфильтрат» , до конца не отметая других вариантов патологии или казуистику, исключения.

Согласитесь, это примерно то же самое, как мы «видим» изображение структур на экране. Мы видим в правой подвздошной области не почку как таковую, а эхографические признаки структур, именно нами «расцениваемых как дистопированная правая почка с воспалительными проявлениями».

Возможен ли был вариант исключения? Конечно, возможен. Например, при значительных изменениях почки, когда эхографически она не отличалась бы от инфильтрата, и это с очень высокой степенью вероятности могло бы привести к ошибке при УЗИ.

Очевидно, что именно проблема субъективности восприятия — вот что объединяет нас с клиницистом, по крайней мере, на определенном этапе лечебно–диагностического процесса. Например, с хирургами — до момента ревизии брюшной полости пациента, точнее, до момента, когда он может сказать с удовлетворением: «Я так и знал!» или тихо заметить: «Мы ошиблись…»

То есть, объединяют нас трудности — они, как известно, всегда объединяют людей. Направлять усилия в единый вектор с целью постановки диагноза заставляют трудности нашего восприятия, ибо оно у нас и у клиницистов одинаковое, часто просто субъективное. Как говорят философы, «восприятие — привратник нашего сознания: тайный цензор, фокусник и шутник». Однако как только заканчиваются трудности, как только становится «все ясно» при возможности непосредственной визуализации структур и патологических изменений на определенном этапе лечебно–диагностического процесса, то часто, к сожалению, заканчивается и наше взаимопонимание.

При этом разница между нами в том, что клиницист может себе позволить допустить ошибку (или, говоря мягче, условность), сказав, например, «инфильтрат» , а не «признаки инфильтрата» . Выбираемая им от этого тактика, как уже обсуждалось, не меняется. Другое дело, что в этих допустимых и «привычных» условностях у лечащего доктора всегда есть доля если не обмана, то уж самообмана точно, а это, к сожалению, не так уж редко бывает причиной несчастий.

Мы же, специалисты УЗИ, не можем себе подобного позволить. Из наших уст, из–под нашего пера должно исходить не иначе как «эхографически расцениваемые…» или «эхографические признаки…» : «эхографические признаки инфильтрата» , «эхографические признаки трансформированной почки» , «эхографические признаки воспалительной периваскулярной инфильтрации» и т. д. Только так! Ибо эхография первоначально служит нам, в том числе и клиницистам, исключительно для выявления фактов, а никак не для умозаключений. Умозаключение — это уже диагноз. Запретить делать умозаключения, уверен, не может никто — ни наши коллеги клиницисты, ни представители больничной администрации, ни эксперты страховых компаний… никто.

Другое дело, что каждый предлагает и делает свои умозаключения, ибо, как известно, говорят не сами факты, а их толкователи. А это не может не поставить вопрос о некоторых договоренностях, правилах.

Так, когда специалисты по УЗИ говорят «клиницисты не позволяют нам ставить диагноз» , я всегда задаю контрвопрос: «Какой диагноз вам не разрешают ставить: диагноз предварительный? эхографический? клинический? окончательный? морфологический?».

Очевидно, надо просто уточнить, в какой форме и под каким названием мы можем представлять свои заключения. Именно это и определит окончательно место эхографии в клиническом диагнозе.

Не будем, как говорится, мудрствовать лукаво, а просто уточним термины, открыв энциклопедию. Итак, «диагностикой (от греческого diagnosticos — способный распознавать)…в узком смысле… называют сам процесс распознавания болезней и оценки индивидуальных биологических… особенностей субъекта, включающий целенаправленное обследование, истолкование полученных результатов и их обобщение в виде установленного диагноза» (БМЭ, Т. 7, 1977). Все четко и лаконично.

Действительно, кто может возразить, что действия врача–специалиста УЗИ, равно как и действия любого клинициста, — это целенаправленные мероприятия для установки диагноза? В свою очередь «диагноз (от греческого diagnosis — распознавание) — медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней… Установление диагноза составляет заключительную часть процесса диагностики на каком–либо этапе или по окончании целенаправленного обследования больного… Сформулированный диагноз является обоснованием к выбору методов лечения» (БМЭ, Т. 7, 1977).

Из всех учитываемых видов диагноза (зависящих от целей диагностики: клинический, патологоанатомический, эпидемиологический и судебно–медицинский) для нас особенно важен клинический, или прижизненный. Как уже упоминалось, прерогатива своевременной постановки клинического диагноза принадлежит лечащему доктору. Только он может и обязан оценить по возможности все компоненты клинического диагноза:

Очевидно, что благодаря возможностям своего метода мы можем разделить с клиницистом заботу об оценке патологического, морфологического и отчасти функционального компонентов клинического диагноза.

Как было представлено в приведенных клинических случаях, реально были даны заключения с высокой степенью точности, например о морфологическом состоянии почки при ее травматическом повреждении, наличии в ней дефекта и угнетения функция выделения мочи с оценкой степени этого угнетения. Необходимо подчеркнуть, что мы не поставили клинический диагноз, а предоставили хирургу информацию для его установки.

Почему мы не можем претендовать на установку клинического диагноза?

Во–первых, потому что реально в большинстве случаев мы не можем за один и даже за несколько сеансов УЗИ дать заключение по всем компонентам клинического диагноза. Тот же этиологический компонент, например, выпадает очень часто (мы не можем, к примеру, установить, что конкретно явилось причиной воспаления сканируемого органа).

Во–вторых, помимо структур, которые мы оцениваем с помощью эхографии, как правило, имеют место изменения в других органах и системах, учитываемые в клиническом диагнозе (например, то же сотрясение мозга у рассматриваемого пострадавшего с травмой левой почки).

Однако процесс установления диагноза неодинаков для разных случаев заболеваний, условий обследования, возможностей использования специальных методик и т. д. С учетом всего этого диагноз характеризуют также по способу и времени его постановки, по степени обоснованности и другим признакам.

Одной из важнейших сторон диагноза является его своевременность.

В связи с этим выделяют так называемый ранний диагноз, устанавливаемый в доклинической стадии или при начальных проявлениях заболевания, и запоздалый (или поздний) диагноз, установленный в разгар клинических проявлений заболевания или в еще более поздних стадиях. Правильный диагноз, устанавливаемый иногда только после анализа течения болезни за длительный период, называют ретроспективным, на основании лишь данных патологоанатомического вскрытия — посмертный.

По степени доказанности различают диагноз обоснованный, который часто характеризуется как окончательный, и гипотетический (предположительный), который расценивают как предварительный. Нелишне напомнить, что понятиями «предварительный», «клинический» и «окончательный» диагноз в медицинских документах принято отражать определенные этапы диагностики. Подчеркнем, что предварительный диагноз часто бывает предположительным, но может быть и весьма обоснованным. Принципиально то, что он может являться основанием для определения и реализации начальной лечебной тактики. Окончательный диагноз формируется по завершении исследования пациента (т. е. когда диагноз обоснован) либо в связи с его убытием, или смертью.

Итак, освежив в памяти знания о диагнозе, подученные нами еще на начальном курсе пропедевтики болезней в медицинском институте, попробуем охарактеризовать эхографические заключения. Очевидно, что если заключение УЗИ содержит информацию «о патологическом состоянии здоровья обследуемого, имеющемся заболевании (травме)» и выражено «в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней», не вижу препятствий для названия подобного заключения диагнозом.

Следует только подчеркнуть принципиальный момент в контексте представленных формулировок понятия «диагноз» : диагнозом эхографическое заключение можно назвать только тогда, когда в нем фигурируют термины, «предусмотренные принятыми классификациями и номенклатурой болезней».

Во всех остальных случаях это будет все, что угодно («заключение», «описание», «протокол»), но не диагноз.

Например, если ваша запись имеет следующий вид: «эхографический рисунок структур почек нечеткий, установить контур не представляется возможным, отмечается анэхогенное параренальное включение в проекции нижнего фрагмента органа. Разрыв почки?», то очевидно, что она не может расцениваться как диагноз, даже предварительный.

Это всего лишь описание, протокол, и то неполный. Как диагноз вы можете сформулировать заключение, включающее, например, следующее: «. эхографические изменения, расцениваемые в настоящее время как признаки травмы почки с нарушением целости…» . Словосочетание «травма почки» без каких–либо знаков вопроса и двусмысленностей в данном случае будет определяющим, ибо это понятие включено в Международную статистическую классификацию болезней (МКБ–10, 1995).

Еще раз напомню, что преподноситься наш диагноз может как предварительный или ранний, а точнее всего — эхографический. Называя свое заключение «эхографический диагноз» , вы не умаляете его смысла как диагноза предварительного и в то же время не выпячиваете его, не преподносите как клинический. Какое место ваш эхографический диагноз займет среди других в клиническом и окончательном диагнозе, — решение исключительно лечащего доктора.

Однако и для клинициста, и для нас с вами важно, чтобы эхографическое заключение имело вид предварительного диагноза, именно это законно позволит лечащему врачу с уверенностью своевременно обосновать оптимальную лечебную тактику. Только в этом случае мы, врачи–специалисты УЗИ, можем быть реальными союзниками клинициста, ибо несем одинаковую долю ответственности (по крайней мере моральной) за совместно поставленную цель — установку предварительного диагноза или построение клинического.

Последнее, что, по–видимому, требует нашего внимания, на чем необходимо остановиться, — это оценка результативности нашего эхографического диагноза. Минимальные знания о показателях информативности метода необходимы для осознанного восприятия данных в специальной литературе, а также для объективной оценки своей работы с целью ее улучшения или анализа результатов для публикаций, выступлений, отчетов.

Наиболее простой и принятой в медицинской практике мерой оценки качества диагностического решения является определение относительной доли случаев, для которых установленный клинически или специальными методами диагноз оказался правильным, т.е. совпал с патологоанатомическим (Г. Г. Автандилов «Основы патологоанатомической практики», 1998). Эта доля случаев (в процентах) называется точностью диагностики определённой нозологической единицы. Однако указанный метод клинико–анатомических сопоставлений нуждается в углубленном анализе, так как клиницист при жизни больного неоднократно проводит дифференциальную диагностику при сходных проявлениях ряда нозологических форм, объединенных в классы и подклассы болезней. Поэтому при анализе качества диагностики с учетом морфологических данных следует иметь в виду возможные решения, которые принимались врачом при постановке диагнозов. Таких решений альтернативного характера может быть четыре:

  1. истинно положительное решение — когда эхографические изменения по морфологическим данным действительно имели место, т. е. налицо совпадение эхографического и патологоанатомического диагнозов основного заболевания;
  2. ложноотрицательное решение — в случаях расхождения эхографического и патологоанатомического диагнозов;
  3. ложноположительное решение — когда имеется положительное эхографическое заключение о наличии изменений в случаях их реального отсутствия у пациента, т. е. «гипердиагностика» предполагаемых патологических изменений;
  4. истинно отрицательное решение — в случаях полного отсутствия эхографических признаков предполагаемых патологических изменений. Таким образом, принятое врачом–специалистом УЗИ решение о нозологической принадлежности обнаруженной у пациента эхографической симптоматики, может относиться к одному из четырех перечисленных вариантов.

Надежный метод анализа, как известно, отличается точным, достоверным и воспроизводимым результатом. Иными словами, для проведения углубленного анализа качества нашей диагностики предлагается определять ее точность, чувствительность и специфичность, используя данные за определенный период (месяц, год или более длительные сроки).

Точность диагностики определяется как частное от деления числа правильных положительных и отрицательных диагнозов на общую сумму заключений по данной нозологии (классу), что может быть выражено следующей формулой:

Формула точности диагностики

Для раздельного определения правильных и ложных диагностических решений предлагается оценка двух категорий точности диагностики. Первая категория предназначена для положительных случаев и отражает долю истинно положительных диагнозов в числе фактически положительных заключений. Она может быть выражена формулой:

Формула доли истинно положительных диагнозов в числе фактически положительных заключений

Вторая категория в таком же плане характеризует отрицательные случаи и выражается формулой:

Формула доли истинно отрицательных диагнозов в числе фактически отрицательных заключений

При анализе большого объема результатов диагностических исследований можно использовать еще два дополнительных показателя:

 

Ложноположительная доля диагнозовЛожноотрицательная доля диагнозов

Точность положительных и отрицательных результатов рассчитывается по формулам:

Точность положительных результатов