Абдоминальная эхография у детей — сила и слабости
- Подробности
- Опубликовано 24.01.2013 07:03
В.А. Быковский
Федеральный медицинский центр Мингосимущества России, Москва
Представляемая лекция является первой из планируемого к публикации в журнале цикла проблемных статей, объединенных общим названием «Сложности и ошибки при абдоминальной эхографии». В настоящей работе проведен краткий анализ проблем, возникших за 20 лет использования эхографических технологий при оценке патологии органов живота.
Представлены группы возможных трудностей и ошибок для различных этапов ультразвукового исследования. Выделены практические вопросы, не имеющие сегодня общепризнанного решения, но при этом влияющие на конечные результаты эхографии.
Начать, пожалуй, надо с формулировки понятия ультразвуковой диагностики: «Ультразвуковая диагностика — распознавание патологических изменений отдельных органов и систем с помощью дистантного ультразвукового исследования, основанного на принципах эхолокации — излучения зондирующего импульса ультразвука и приеме с последующей компьютерной обработкой сигналов, отраженных от поверхности сред с различными акустическими свойствами (т. е. от границ сред с разной плотностью)» (БМЭ, Т. 26, 1978).
Примем условно время выхода последней отечественной медицинской энциклопедии, где представлено это официальное, емкое и четкое понятие метода, как начало зарождения и осознанного внедрения абдоминальной эхографии в клиническую практику. Примерно к этому времени и последующему ближайшему периоду относятся выход первых отечественных тематических монографий, а также создание специализированных кабинетов и лабораторий, оснащаемых соответствующим оборудованием.
Итак, методу клинической абдоминальной эхографии 20 лет. Много это или мало?
С точки зрения нашей с вами жизни — много: это появление и формирование целого поколения. В социальном аспекте для нашей страны — очень много: мы явились свидетелями смены эпох.
Относительно технических преобразований — это колоссально много: от ультразвуковых приборов с фиксацией сигналов с границ сред в так называемом А–режиме до сложнейших многофункциональных систем, позволяющих визуализировать органы в «объеме» и оценивать степень изменения кровотока на тканевом уровне; от пишущих машинок для протоколирования исследования до персональных компьютеров, обеспечивающих накопление, хранение и моментальную обработку не только статистической, но и графической информации.
С позиций развития и оценки абдоминального ультразвукового исследования как практического метода, наиболее часто встречающееся с начала 80–х годов до сегодняшнего дня выражение «революционный метод» или что–нибудь в этом роде.
Однако легко убедиться, что о революционности эхографии в своих публикациях и монографиях упоминают в основном специалисты по ультразвуковой диагностике. Что касается лечащих врачей и преподавателей конкретных клинических направлений (урологов, гастроэнтерологов, терапевтов, хирургов, педиатров и т. д.), то их мнение в специализированных изданиях вообще долго отсутствовало, даже в тех направлениях, где метод эхографии наиболее рано достиг существенных результатов, например, в урологии.
На этом фоне если клиницистами в публикациях и затрагивался вопрос о диагностическом ультразвуке, то отнюдь не как о методе, имеющем какое–нибудь серьезное значение. Нередко высказывания клиницистов, врачей смежных специальностей (тех же рентгенологов) и даже специалистов ультразвуковой диагностики наглядно иллюстрируют отсутствие четкого осознания возможностей метода или недоверия к нему.
Приведем только некоторые примеры: «К сожалению, УЗИ не позволяет судить о том, продолжается ли кровотечение из поврежденного органа или прекратилось…» (И. Н. Григорович, 1996), «… УЗИ при остром серозном пиелонефрите уступает по информативности внутривенной эхографии…» (М. В. Эрман, О.И. Марцулевич, 2000).
Одного подобного вывода, даже замечания, достаточно, чтобы усомниться в наступлении парадигмы (концептуального изменения схемы) в клиническом мышлении, ожидаемого с внедрением технологий, еще недавно считавшихся фантастическими.
Осмелюсь высказать свое мнение, что глобальных клинических преобразований на основе новейших технологий в других развивающихся визуализирующих направлениях (например, компьютерной томографии и магнитно–резонансной томографии), судя по отечественным публикациям и диссертационным работам, у нас тоже не ощущается. Почему? Что вообще заставляет одних авторов называть эхографию революционным методом, а других либо не замечать успехов метода, либо относиться к нему как к малозначимому? В чем «фантастичность», «революционность» и слабости на практике диагностических ультразвуковых технологий?
Оглянемся на упомянутый период становления и внедрения метода. Полтора–два десятилетия назад такой, например, диагноз, как «пальпируемое образование брюшной полости» у новорожденного ребенка был как бы само собой разумеющимся и выносился на первую страницу истории болезни. Подчеркиваю, именно диагноз, а не симптом (или симптомокомплекс).
Диагноз «почечная колика» уточнялся часами, порой сутками, на фоне симптоматического лечения.
Поджелудочная железа для лечащих врачей еще с времен становления отечественной клинической школы, т. е. с XVIII века, была и оставалась « таинственной незнакомкой». Имеющееся или нарастающее притупление звука при перкуссии передней брюшной стенки, сопровождающее травматологический анамнез, было показанием как минимум к лапароцентезу или сразу к срединной лапаротомии. И при этом никто ни в чем не мог себя упрекнуть.
Действительно, общепринятые установки позволяли произвести экскреторную урографию и исключить патологию почек, которая нередко и определяла симптом «пальпируемой опухоли»у новорожденного, лишь на 4–е сутки жизни пациента. Холецистохолангиография, портография допускались не ранее чем с 1–го месяца жизни больного. Отсутствие рентгенологических признаков функции почки (так называемая «немая» почка) на момент исследования при клинических проявлениях почечной колики или подозрении на ренальную травму оправдывало большое количество люмботомий. Морфологическая картина почек при анурии, сопровождающей, например, острый гломерулонефрит или гемолитикоуремический синдром, была просто «терра инкогнито».
Все надежды по оценке состояния поджелудочной железы при подозрении на ее острое воспаление или травматическое повреждение возлагались на биохимическую лабораторию, а результаты исследования далеко не всегда ассоциировалась с гистоморфологическими проявлениями патологии. А проблемы острого холецистита и билиарной обструкции, раннего распознавания злокачественных опухолей и метастазов, кишечной непроходимости?! Стоит упомянуть проблемы, связанные с острой патологией внутренних гениталий, органов мошонки и т. д.
Чего всегда не хватало и не хватает клиницисту? Как бы хорошо он ни пальпировал, ни перкутировал и т. п., ему не хватает визуальной информации. Это естественно, такова наша природа, ибо основной объем информации о внешнем мире мы получаем благодаря зрению. Лечащий доктор всегда хочет увидеть пораженный орган. При этом каждый по–своему: педиатр или терапевт, например, «как в атласе» или «как в анатомичке» , хирург — «как во время операции» , когда он имеет непосредственный визуальный доступ к очагу поражения.
Стало неоспоримым, что именно морфологический субстрат и его эволюция определяют течение, а также исход заболевания или травматического поражения. Профессор клинической морфологии Г. Г. Автандилов четко выражает общепринятую концепцию: «. морфологический диагноз является основой для выбора лечебной тактики, дозировки, объема и длительности лечебных воздействий» (1984). Однако проблема как раз и состоит в возможности увидеть этот морфологический субстрат, в своевременном его получении и оценке.
Сделать это в реальных больничных условиях всегда было очень не просто на всем протяжении развития клинической медицины. Это одна из причин фатального подхода к ситуации, с одной стороны ( «патологоанатом — лучший диагност» ), и грандиозного развития биопсийно–морфологических, а также визуализирующих технологий — с другой. Именно этим в свое время определились революционность внедрения в медицину рентгеновских лучей и появление целой клинической отрасли — рентгенологии. Именно этим определяются развитие и активное внедрение в наши дни сложных эндоскопических технологий, компьютерной и магнитно–резонансной томографии, многофункциональных высокоразрешающих ультразвуковых систем.
Вернемся к ежедневным проблемам лечащего доктора и перечисленным примерам сложных диагнозов. Помогает ли реально эхография в решении этих проблем? Обычно, когда говорят о преимуществах ультразвуковой диагностики, чаще всего упоминают о неинвазивности и возможности многократного исследования.
Бесспорно, это действительно величайшие достижения. Этих свойств было фактически достаточно, чтобы, например, исключить на практике ангиографию почек у детей. С учетом того, что при ангиографии летальность рассматривается как осложнение в 0.4% случаев (!) (Т. А. Ахадов, 1984), уже можно говорить о революционности ультразвуковой визуализации относительно соотношения риск — результат.
Тем не менее не это главное. Фактически не акцентируется внимание на двух принципиальных аспектах.
Во–первых, на том, что сегодня ни один метод при оценке органов живота, кроме эхографии с возможностью визуализации органного и тканевого сосудистого рисунка, не дает такого большого объема визуальной информации за установленную минимальную единицу времени.
Во–вторых, эхография по сути является методом морфологической оценки внутренних структур за счет получения на экране изображений «анатомических» сканов.
Таким образом, именно возможность получения максимального объема информации за минимальное время и неинвазивной оценки структурных проявлений патологии при условии относительно малой себестоимости исследования позволяет называть эхографию революционным и незаменимым методом в современном лечебном учреждении.
Судите сами: достаточно нескольких минут, чтобы разобраться при ультразвуковом исследовании с «пальпируемым образованием» у новорожденного. При этом, если упомянутое образование определено, например, гидронефротической трансформацией, клиницист может получить вполне исчерпывающую информацию о состоянии почечной паренхимы и степени ее трофических изменений. В итоге сегодня Вы фактически не слышите от клиницистов выражение «пальпируемое образование живота (или брюшной полости)».
Образно говоря, лечащие врачи его не «пальпируют», они его сразу «разглядывают» при ультразвуковом исследовании. За несколько минут при эхографии хирург получает информацию о состоянии структур билиарной системы. И если в трудных случаях сохраняются показания к рентгенологической холецистохолангиографии (например, при сложных пороках внепеченочных желчных ходов), то данных предварительного ультразвукового исследования в любом случае, как правило, бывает достаточно, чтобы определиться в дальнейшей лечебно–диагностической тактике на ближайшее время.
Понадобились годы, чтобы эхография вытеснила в большинстве больниц рентгеноконтрастную холецистографию при желчнокаменной болезни (по крайней мере в педиатрической практике). Но это произошло, и о рентгене при оценке желчного пузыря у детей почти никто не вспоминает. Более чем в 1.5 раза удалось уменьшить с помощью эхографии диагностический период при травме почек.
Внедрение допплеровских методик для оценки трофических изменений и сохранности функции почек позволило, например, значительно снизить (более чем вдвое) количество люмботомий при ренальной травме у детей. «Немая» почка в случаях ее определенных аномалий или острой патологии благодаря ультразвуковому исследованию «заговорила».
Грамотная эхографическая оценка ренальных структур и сосудистого рисунка позволяет при этом в большинстве случаев не только определить специфику патологического процесса, но и своевременно оценить его фазу на момент исследования. А это в свою очередь создает возможности для прогнозирования вариантов течения и распространения процесса относительно эволюции проявлений патоморфогенеза установленного заболевания или травматического повреждения.
Поджелудочная железа благодаря эхографии перестала быть для клинициста «таинственной незнакомкой». Дискутируются, как правило, не вопросы возможности ее ультразвуковой визуализации, а тонкостей оценки конкретных вариантов патологии. Эхография становится незаменимой при оценке неотложной гинекологической патологии у пациентов разного возраста. Четкое же взаимодействие современных лечебно–диагностических подразделений, в частности эхографии и лапароскопии, открыло новые возможности в органосохраняющей тактике у детей при острой патологии придатков матки, сопровождающейся их ишемией (Д. В. Донской, В.А. Быковский, 2002).
Возможности высокоразрешающих ультразвуковых технологий с оценкой тканевого кровотока фактически формируют сегодня диагностические приоритеты в оценке предстательной железы, органов мошонки, полового члена.
Целые разделы в специализированных отечественных и зарубежных изданиях, руководства, диссертации и методические разработки посвящены применению ультразвукового исследования в актуальнейших для клиницистов ситуациях: при подозрении на острый аппендицит, абдоминальной травме, острой уронефрологической патологии. Накоплен значительный опыт проведения эхографии при неотложных состояниях в гастроэнтерологии, гепатологии, панкреатологии, гинекологии, андрологии, абдоминальной онкологии.
Почему же клиницисты не восхищаются методом и не спешат возложить на него все свои надежды? Может быть, они привыкли к его очевидной результативности «как к воздуху» и это для них стало само собой разумеющимся? Или лечащие врачи по сути таковы, что их вообще ничем не удивишь? Однако стремление к повышению качества клинического диагноза у них всегда сохраняется. Просто, может быть, не эхографическому методу дано удовлетворить эти устремления? Или все–таки, образно говоря, есть какая–то ложка дегтя, которая портит для них наш мед?
Казалось бы, 20 лет опыта применения метода и прикладных разработок в основных клинических направлениях должны помочь окончательно решить очень много вопросов. Например, вопрос о максимально точном и своевременном диагнозе острого аппендицита. Действительно, современная эхографическая установка с высокочастотным датчиком имеет разрешающую способность при визуализации структур до 0.1 мм (что можно отметить маркерами на ее экране), т. е. технически на экране могут быть различимы две точки, удаленные на расстояние 0, 1 мм (!).
Задумайтесь, у нас в руках технологии, теоретически позволяющие получать изображение морфологических структур у пациента прижизненно (!), не нарушая целости тканей с разрешением в доли миллиметра! Мы к этому очень быстро привыкли, а ведь об этом мечтали поколения врачей, к этому стремились лучшие умы в своих научных помыслах и прикладных разработках. Мы не вспоминаем почему–то о сотнях и тысячах погибших пациентов — жертвах инвазивных диагностических технологий — этих «допустимых» процентах и долях процентов осложнений при проведении ангиографии, экскреторныхурографий, биопсий и т. д.…
Что же теперь? Даже у новорожденного ребенка диаметр червеобразного отростка в норме не бывает менее 3 мм. Вроде бы логично, что будь у нас прибор в 10 раз «хуже» по разрешению (т.е. с разрешающей способностью 1, 0 мм), мы теоретически должны «увидеть» червеобразный отросток грудного ребенка в 300% случаев! Казалось бы, достаточно установить во всех приемных отделениях хирургических стационаров ультразвуковой прибор даже среднего класса и проблемы диагностики острого аппендицита, госпитализации по подозрению на аппендицит, как и проблемы диагностических ошибок перестанут существовать: налицо победа современных технологий и человеческой мысли, колоссальный экономический эффект! Однако почему–то так не происходит.
Что мы имеем фактически по вопросу эхографической оценки того же червеобразного отростка в норме и при его острой воспалительной патологии? А имеем нечто неопределенное: «У здоровых детей неизмененный червеобразный отросток в большинстве случаев либо вообще не виден, либо определяется с большими техническими трудностями… аппендикс удается дифференцировать у 5% здоровых детей…» (М. А. Филиппкин, М.И. Пыков и др., 2001).
Согласимся, что если клиницист примет эти 5% как факт, с учетом теоретических знаний о разрешающей способности современных ультразвуковых сканеров, ему останется только удивиться и обратиться к нам с вопросом: «Почему же так?».
Однако приведенный пример остается фактом без комментариев и глубокого анализа. Вот уж, воистину, как говорится, внушительность фактов не гарантирует еще внушаемости аргументов. Как следствие — и для клинициста, и для специалиста по ультразвуковой диагностике множество проблем, связанных с этим отмечаемым, но не объясняемым фактом, остаются нерешенными.
Далее, разброс данных о результативности эхографии при остром аппендиците в отечественных и зарубежных публикациях: чувствительности — от 23 до 96%, специфичности — от 14 до 98 % (М. Siegel и соавт., 1996; Т.В. Шевякова, 1992). Лечащий врач опять задаст нам вопрос: «почему?» Или просто разведет руками и перестанет к нам обращаться, ибо с таким разбросом данных о результатах применения метод для него неприемлем. И это пример только одного варианта неотложной патологии, при котором лечащие врачи возлагали на нас серьезные надежды, а получили невразумительные ответы.
Остается только признаться самим себе, что мы как специалисты часто не можем своевременно дать четкие ответы на представленные вопросы. Более того, как определиться: подобные вопросы специфичны только при эхографической оценке червеобразного отростка и патологических в нем изменений или они будут сопровождать ультразвуковое исследование и при других вариантах неотложной патологии? Однако достаточно сравнить опубликованные данные о результативности эхографии при некоторых других вариантах неотложных состояний, таких, например, как абдоминальная травма, кишечная непроходимость, острая патология внутренних гениталий или органов мошонки, чтобы разделить позиции многих клиницистов в отношении к эхографии как к вспомогательному, а отнюдь не определяющему лечебную тактику методу.
В чем же кроются причины разброса данных об эффективности абдоминального ультразвукового исследования: в каких–то технических и физических ограничениях метода, в артефактах эхографического изображения, в отсутствии соответствующей техники и программного обеспечения, в индивидуальных способностях специалиста, в отсутствии специальных знаний или невозможности к ним своевременного доступа? А, быть может, причины в отсутствии единых методических установок по проведению ультразвукового исследования и интерпретации эхограмм? Вопросы, вопросы, вопросы…
Итак, с бесспорными достижениями метода ультразвуковой диагностики при абдоминальной патологи накопилось значительное количество вопросов. Очевидно, что эти неразрешенные вопросы и определяют сегодня слабости абдоминальной эхографии. На каких этапах ультразвукового исследования и какие вопросы и сложности возникают? Почему этим сложностям, ошибкам так мало внимания уделяется в руководствах и публикациях?
Попробуем рассмотреть вопросы, связанные с абдоминальным ультразвуковым исследованием как единую проблему. И эта проблема, на мой взгляд, представляется не столь новой, она сформулирована еще в середине прошлого века выдающимся отечественным ученым, патоморфологом И.В. Давыдовским: « современная медицина ушла почти целиком в анализ; синтез отстает, отстают обобщающие представления, на которых только и можно построить более или менее стройное учение» (1930).
Сегодня, по–видимому, проблемы «отставания медицины от синтеза и ухода в анализ» еще более актуальны, чем в середине прошлого века. Как раз бурное развитие визуализирующих, в частности ультразвуковых, технологий это хорошо иллюстрирует.
Что происходит? С одной стороны, быстрыми темпами совершенствуются технологии получения и обработки ультразвукового изображения, что обусловливает появление новых прикладных эхографических методик и накопление огромного объема данных о результатах их внедрения. Достаточно упомянуть, что по вопросам применения ультразвуковой визуализации в медицине и биологии в мире выходит примерно по одной публикации каждые 4.5 ч (!). Издается не менее 30 специализированных периодических изданий, плюс статьи в том или ином объеме практически во всех клинических журналах, а также монографии, атласы и руководства. Идет постоянное накопление фактического материала — налицо «уход в анализ».
Действительно, возможности развивающихся технологий подкупают. Порой и специалистам по ультразвуковой диагностике, и клиницистам кажется, что новая техника и разрабатываемые с ее помощью методики позволят решить хотя бы одну проблему окончательно. Вот он — дорогой сверхновый ультразвуковой аппарат, высокоразрешающий датчик, подробное техническое руководство, масса диссертаций и научных публикаций, фундаментальные монографии по клиническому применению метода, а в итоге — «аппендикс у дается дифференцировать у 5% здоровых детей».
Прямо как в знаменитом фантастическом телесериале «Секретные материалы» : опять «истина где–то рядом» … Хотя, откровенно говоря, если «видеть» орган в 5% случаев и не пытаться объяснять себе и другим этот феномен, истина будет не где–то рядом, а совсем далеко!
Отсутствие объяснений в подобных случаях, как правило, весьма красноречиво и говорит о том, что «отсутствует синтез». Наша деятельность все больше напоминает скрупулезную работу средневековых монахов. Они подробно описывали каждый найденный новый цветок, его лепесток, стебелек, тычинку и хранили эти данные в толстенных книгах, но не знали и не понимали сути биологических, химических процессов в клетке растений. Где они, эти огромные, «фундаментальные» книги? Кому они были нужны, кроме самих монахов?
Конечно, в итоге количество переросло в качество и без этой вековой, накопительной по сути работы не было бы, наверное, и клеточной теории, и теории синтеза белка. Но количество переросло в качество за счет синтеза в сознании последующих поколений ученых. Не затянулся ли процесс накопления увиденного, процесс накопительного анализа в нашей специальности?
Вспомните курсы своей первичной подготовки по ультразвуковой диагностике, даже курсы повышения квалификации, как и представленный материал в большинстве академических отечественных и зарубежных изданий по абдоминальной эхографии. Что преподносится большей частью? Преподносятся «картинки» , результаты увиденного! Большой, колоссальный объем фактов.
Это касается и методик получения изображений, и их интерпретаций.
Вам говорят: «Чтобы получить изображение органа, датчик надо поставить вот сюда и повернуть его вот так…» А вы подспудно, может быть даже не сразу, задаетесь вопросом: «Как же я поставлю сюда датчик в случае ожога или массивного осаднения кожи при травме у пациента? Отказываться от ультразвукового исследования?»
Вам предлагается замерить паренхиматозный орган при его предполагаемом увеличении на фоне острого воспаления. Однако Вы находитесь в маленьком тупике, понимая, что столкнетесь с ситуацией, когда орган изначально будет гипоплазирован или будет иметься только его фрагмент после соответствующей операции (например, после удаления половины почки — геминефрэктомии). Вопрос: «Какое значение будет иметь изучение его размера?» — остается для вас открытым. Вы не можете чувствовать себя уверенно, когда факты преподносятся к тому же весьма категорично, без объяснений: «травма почки сопровождается гипоэхогенным параренальным включением — гематомой».
И эта неуверенность определена Вашими знаниями, личным опытом и здравым смыслом: «Почему гематома? Почему не уринома или лимфома? Как это уточнить и дифференцировать?» А уж такие заявления, как «. очаг может быть повышенной или пониженной эхогенности» , кого угодно могут привести в отчаяние: «Так повышенной эхогенности или пониженной? Явления по сути противоположные! Как же так?»
Мы почти никогда не решаемся сразу критично оценить предлагаемую нам информацию, форму изложения для нас фактов. Говоря словами известного современного эксперта–социолога Джона Траута, «мы сомневаемся в своих первых эмоциях… боимся казаться глупыми… Но самые наивные вопросы могут оказаться самыми мудрыми…»
Это сама по себе очень серьезная проблема, о которой эмоционально, но точно выразился знаменитый немецкий хирург прошлого столетия Эрбин Лик: «У наших исследователей мало времени, чтобы дать созреть своим мыслям. Всякие предварительные и окончательные сообщения, сводные рефераты и монографии следуют одни за другими, как в калейдоскопе. Мы же, практики, имеем право и даже обязаны критиковать все эти произведения…»
Очень важно подчеркнуть, что наша задача сейчас — не отметать, не опровергать излагаемые в печатных работах и на курсах обучения методики и результаты и ни в коем случае не умалять их значения для определенных этапов получения знаний. Предлагается всего лишь критически к ним относиться, ибо мы просто «обязаны критиковать» не представляемые факты (с фактами, как известно, не спорят, их объясняют), а отсутствие инструмента пользования ими, отсутствие интерпретаций фактов или извращенные, непонятные интерпретации.
Просто своим методистам, авторам статей и монографий, своим коллегам–клиницистам и друг другу мы обязаны своевременно задавать вопросы.
Итак, примеры применения метода и их результаты приводятся бесконечно. Большое количество результатов и примеров. Бесспорно, они необходимы, особенно для обучающихся и начинающих специалистов.
Однако ситуацию можно сравнить с той, что Вам дали прочитать самую полную и лучшую инструкцию по пилотированию современного сверхзвукового самолета. Вы ее изучили, фактически выучили наизусть. Вы решитесь самостоятельно пилотировать этот самолет? Решитесь ли Вы рисковать? Вряд ли, если Вы психически нормальный и образованный человек.
Вы прекрасно понимаете, что подобный самолет — сложнейшее техническое устройство, требующее навыков, чутья, даже любви к нему. Чтобы взлететь и быть с этой машиной единым целым, а также не только благополучно взлететь, но и вернуться на землю, надо к тому же иметь знания по физике, метеорологии, электронике, аэродинамике, астрономии, воздушной навигации, парашютному делу и т. д. Ваш благополучный полет может быть осуществлен только как итог продолжительного учения, получения знаний по многим наукам, длительной тренировки мануальных навыков. Быть просто эрудированным (даже весьма эрудированным) в истории воздухоплавания, иметь исчерпывающую информацию только о технических возможностях самолета будет явно недостаточно. Вы просто не взлетите или… у Вас будет небольшой шанс благополучно приземлиться…
Таким образом, получив определенный опыт, мы понимаем, что одних фактов, т.е. одних накопленных нами или нашими коллегами результатов ультразвукового исследования (образно говоря, только «картинок» ) и хорошего оборудования недостаточно для дальнейшего профессионального совершенства. Может быть, поэтому интерес к атласам по эхографии не столь высок — только изображения эхограмм без глубокого анализа и сопоставлений не имеют серьезной смысловой нагрузки и интересны разве что для начинающих специалистов.
И это объяснимо. Все мы знаем закон об «онтогенезе, фазы которого в своем развитии повторяют стадии филогенеза». Если условно этот закон позиционировать на развитие нашего сознания, становится очевидным, почему начинающим специалистам по ультразвуковой диагностике интересны «книжки с картинками». На определенном этапе формирования профессионального сознания отсутствуют ассоциации увиденного или того, что предполагается увидеть с конкретным образом. Этот реальный образ и заменяется иллюстрацией в атласе.
Однако рано или поздно каждый специалист столкнется с тем, чему его учили, что ему показывали на курсах обучения, или с тем, что он видел в атласе, и особых проблем у него не будет. Но далее, потом? А далее каждый из нас неизбежно встречается с тем, чему его не учили, что ему не показывали и чего не было ни в одной книге, атласе.
И это не вина преподавателей, авторов учебников, монографий и атласов. Это, извините за банальность, реальная жизнь… И подобно тому, как ребенок, окончив школу, выходит в жизнь и вынужден сам принимать решения в многочисленных ситуациях, которые не предусмотрены ни в одной школьной программе, любой специалист тоже обязательно столкнется с вечным гамлетовским вопросом: «Быть или не быть?» Быть механическим исполнителем чьих–то мало продуманных методик и «союзником» , а то и «слугой» малограмотных клиницистов? Или быть творческим специалистом, художником своего дела, быть вечно в поиске ответов на ежедневно возникающие непростые вопросы? Может, не всегда быть сразу понятым теми же клиницистами, но быть уверенным в своих знаниях и ощущать за плечами поддержку ученых и практиков–предшественников? Как говорил поэт, «. каждый выбирает для себя — дьяволу служить или пророку…».
Оговорюсь сразу, что, не будучи уверенным в творческом начале и преданности своему делу большинства моих соотечественников–специалистов по эхографии, я никогда не взялся бы за эту статью. И мне кажется, что если мы решили служить своим «пророкам» — нашим больным, нашим клиницистам–энтузиастам и отечественной науке, то просто обязаны попытаться ответить на волнующие нас вопросы. Иначе мы навсегда останемся в положении, когда, как говорится, «видит око, да ум неймет».
Итак, проблемы у эхографии есть. Механизация наших действий, невозможность глубокого анализа увиденного на экране, отсутствие концепций синтеза эхографических данных, наши хронические ошибки и их многообразие — это в конце концов кризис метода или кризис нашего развития как специалистов?
Наверное, каждый из нас, если быть честным, рано или поздно задает себе подобный вопрос. И мне в определенной степени отрадно, что с подобными проблемами, кризисом сталкивались наши выдающиеся предшественники–клиницисты: «Мы идем быстрыми шагами к механизированию врачебной деятельности, а этим самым и к деградации всей нашей профессии с ее установками на врачебную личность. Много причин ускоряет эту механизацию. На первом плане — прогрессирующая техника…» (Эрбин Лик, 1928).
Сразу попробую объяснить, почему для меня это «отрадно». Потому, что проблема «механизирования врачебной деятельности» , а по существу отсутствие концептуальных синтезирующих идей в лечебно–диагностической практике, очевидно, не нова.
Но эта проблема рано или поздно, пусть в определенной мере и на определенном этапе, разрешалась со значительной пользой и для врачей, и для пациентов. Под «прогрессирующей техникой» имелась в виду рентгенотехника. Отмечаемый исход подтверждает спиралеобразный ход развития нашей деятельности, неизбежный переход количества в качество. А это не может не вселять надежды, не может не вдохновлять на поиск результативного синтеза получаемых данных и на выход из наметившегося кризиса.
С чего же попытаться начать решение наших проблем? Что конкретно обрисовывает ситуацию, которую можно назвать кризисом? Можно ли говорить об ошибках, не представляя, к чему мы стремимся при ультразвуковом исследовании? Можем ли мы вообще рассуждать об ошибках при ультразвуковой диагностике, когда мы не имеем четкого представления и формулировок, что такое эхографический диагноз?
Очевидно, необходимо начать с уточнения наиболее часто употребляемых нами понятий и последовательности действий на протяжении всего процесса ультразвукового исследования. Что для нас будет целью, а что средством? Наберитесь терпения, найдите время и попробуйте найти просто формулировки, конструктивные определения, касающиеся таких понятий, как ультразвуковая диагностика или эхографический диагноз.
Смею утверждать, что Вас ждет разочарование. В свое время мне далеко не сразу удалось найти приводимое в начале лекции определение понятия ультразвуковой диагностики, и то далеко не в специальной, посвященной клинической эхографии, литературе, а начал я по наивности именно со специальной литературы, и это при созданных кафедрах, больничных подразделениях и узаконенной специальности ультразвуковой диагностики.
К сожалению, даже в специальных изданиях далеко не конструктивные рассуждения на фоне отсутствия четких понятий часто затрагивают проблемы ошибок и ограничений при ультразвуковой оценке той или иной патологии. Как говорил в таких случаях на лекциях и больничных конференциях мой незабвенный учитель академик Станислав Яковлевич Долецкий: «Все, абсолютно все — суп и мухи — в одной тарелке!»
Может быть, эти мои замечания покажутся вам весьма резкими, но судите сами.
Вот конкретное заявление: « сонография позволяет получить ориентировочную информацию, а не готовый диагноз, который возможен только при тщательном анализе анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных данных…» (М. В. Эрман, О.И. Марцулевич, 2000).
Первыйже наш вопрос: «О каком конкретно диагнозе (морфологическом, клиническом, окончательном и т. д.) идет речь?» — вынуждает смотреть на приведенное высказывание как на нечто отвлеченное, далеко не конструктивное. Кроме того, мне всегда хочется спросить при подобных рассуждениях у авторов: «Насколько тщательно, в каком объеме и как долго Вы собираетесь получать» анамнестические, клинические, лабораторные данные «у ребенка, находящегося, например, в травматическом шоке, без сознания, да еще поступившего без сопровождения родственников?»
Извините за сарказм, но проблема гораздо серьезнее, чем кажется на первый взгляд, и эта проблема непосредственно касается авторитета ультразвуковой диагностики.
Поспешу объяснить это. С рассуждениями о возможностях и «правомочности» результатов эхографии мы сталкиваемся фактически каждый день. Рассуждают лечащие врачи, представители больничной администрации и страховых компаний, не говоря уже о самих, как в приведенном примере, специалистах ультразвуковой диагностики. Однако, относясь к этим рассуждениям и публикациям пристрастно, Вы не выделите для себя, как упоминалось, четких понятий, определяющих наш метод.
В такой ситуации становится более–менее понятным, почему нет серьезных аналитических публикаций и монографий по ошибкам при ультразвуковой диагностике. Ясно, что если нет твердого, осознанного определения «эхографический диагноз» , то не может практически существовать и само понятие «ошибки при ультразвуковой диагностике». В лучшем случае могут быть «трудности и ошибки при эхографии» (А. И. Дергачев, 1995) или «ошибки при ультразвуковом исследовании…» (М. В. Эрман, О.И. Марцклевич, 2000), т.е. трудности и ошибки при самом процессе проведения исследования.
Стоит более подробно остановиться на работах приведенных авторов хотя бы потому, что слово «ошибки» определяет у них целую главу в монографиях, и этих отечественных монографий всего две (!) за 20 лет существования и активного развития абдоминального ультразвукового исследования.
Рассуждения М.В. Эрмана и О.И. Марцулевича об ошибках при эхографии на фоне их утверждения, что «абсолютно не правомочна постановка диагноза по результатам сонографии», сводятся к перечислению трудностей методического характера при получении изображений и предостережениям от гипердиагностики, т. е. можно подумать, что основная ошибка — это гипердиагностика.
Однако это не логично: о какой гипердиагностике можно говорить, если эхография, по убеждению авторов, может предоставлять только «ориентировочную информацию», а не диагноз? Все это было бы весьма забавно, если бы не было так грустно.
Задумайтесь, Вы добиваетесь покупки ультразвукового аппарата за полмиллиона долларов, а в результате предоставляете клиницисту исключительно «ориентировочную информацию».
На этом фоне мне больше импонирует работа А.И. Дергачева, где глава, посвященная ошибкам и трудностям при эхографии, заканчивается следующими словами: «прежде чем уверять других в найденных патологических изменениях, врач по ультразвуковой диагностике вначале должен в этом убедить самого себя».
Автор этим самым все ставит на свои места.
Действительно, врач — специалист по ультразвуковой диагностике — в итоге должен предоставить максимально объективную информацию о патологических изменениях и это — цель, а весь процесс ультразвукового исследования — это средство, включающее свои последовательные действия, незнание и невладение которыми не могут не привести к ошибкам. А.И. Дергачев, пожалуй, единственный автор, который представил в отечественной литературе возможные варианты ошибок, связанные с разными стадиями ультразвукового исследования.
Таким образом, были выделены два принципиальных момента.
Во–первых, определены группы причин ошибок при эхографии. Автор выделил три группы: трудности и ошибки, связанные с физическими свойствами метода, с методическими погрешностями и неправильной интерпретацией полученных данных.
Во–вторых, ультразвуковое исследование было представлено как процесс, все составляющие которого развиваются во времени и требуют определенных знаний для их оценки. Это очень важно, ибо позволяет никогда не смешивать понятия «УЗИ» («ультразвуковое исследование», «эхография») и эхографический диагноз, а четко определиться с ними: первое — средство (путь к цели), второе — цель.
Осознавая и отстаивая свою цель, нам с Вами в дальнейшем предстоит изучить путь к этой цели. Даже теоретически прослеживая этот путь шаг за шагом, мы сможем иметь по крайней мере представления об ожидающих нас трудностях и возможных ошибках.
Прежде чем начать наш путь, поспешу поделиться с Вами одним универсальным правилом. Это правило, будучи взятое мной на вооружение в начале деятельности в диагностическом ультразвуке, позволяло чувствовать себя сравнительно уверенным даже в очень сложных ситуациях, связанных и с организационными мероприятиями, и непосредственно с диагностическим процессом. С ним знакомят в художественных студиях, оно нередко упоминается в пособиях по графике и скульптуре. Это правило «общего и частного».
Звучит оно примерно следующим образом: «Когда создаешь образ, необходимо двигаться от общего — к частному, от частного — снова к общему».
Действительно, когда перед рисовальщиком чистый лист бумаги, необходимо определиться с «общим» — с пропорциями того объекта, который должен появиться на бумаге. Если это игнорировать и сразу перейти к «частностям», например начать рисовать голову, увлекаясь портретным сходством с натурой, то ноги модели могут просто не уместиться на листе, ибо пропорции фигуры изначально не были заданы.
Часто мы неосознанно подчиняется этому закону. Остается только радоваться, когда цель методически не может быть достигнута без силы этого закона, независимо оттого, знаком с ним специалист или нет.
Например, в хирургии для того чтобы удалить воспаленный червеобразный отросток, необходимо последовательно вскрыть слои брюшной стенки, затем ревизовать купол слепой кишки, удалить отросток и последовательно зашить брюшную стенку: «от общего — к частному и от частного — снова к общему». Трудно представить, что хирург, «увлекшись» «частностью» (мыслью об удалении червеобразного отростка), не вошел в брюшную полость.
Невообразима и другая ситуация: удалив отросток, хирург «забыл» вернуться к «общему» — зашить брюшную стенку. Все это уже из категории абсурда.
Однако в клинической диагностике, в частности при ультразвуковом исследовании, игнорирование закона «общего и частного» встречается сплошь и рядом. Например, получили эхографическое изображение объемного включения и не интерпретировали его, ограничившись в заключении данными о наличии образования и размерах: «от общего — к общему» , «частности» — отсутствуют, или, исходя из клинических данных, провели ультразвуковое исследование органов малого таза и выявили аномалию внутренних гениталий.
Оценив «частное», игнорировали «общее» — комплексную оценку органов живота, пропустив отсутствие (аплазию) почки на стороне аномалии придатков матки.
Итак, ультразвуковое исследование — это наш путь к эхографическому диагнозу. Мы фактически определились с этапами этого пути, его составляющими.
Это, во–первых, получение эхографического изображения, во–вторых, интерпретация полученного изображения и, наконец, изложение результатов наших ассоциаций в протоколе.
Образно говоря, мы, как художники, задаем пропорции своего замысла, далее прорабатываем детали и возвращаемся к общей композиции, связывая изображенную модель с фоном и другими деталями картины — «от общего к частному и от частного снова к общему».
Как и в художественном рисунке, наш замысел не осуществится, если мы проигнорируем хотя бы один из этапов творческого процесса. Очевидно, что мы не сможем интерпретировать изображение, не получив на экране необходимые фрагменты изучаемого объекта, не сможем также поставить эхографический диагноз, не имея достаточного объема знаний и ассоциаций по имеющейся у пациента патологии. Опять–таки наши усилия будут бесплодными, если полученные результаты не сформулировать грамотно в протоколе исследования.
Таким образом, если ультразвуковое исследование представляет собой совокупность трех последовательных действий (получение эхографического изображения, его интерпретация и протоколирование результатов), можно соответственно и сгруппировать проблемы, связав их с каждым из этапов.
Очевидно, определяются три основные группы проблем и ошибок:
1) связанные с получением изображения (или методические ошибки);
2) как следствие неправильного или непоследовательного описания изображения (неправильного его «прочтения»), а также неточной клиникомор–фологической интерпретации эхограмм;
3) как следствие некорректного изложения информации (неправильного, неточного или неполного построения протокола).
Остается определиться с целью — эхографическим диагнозом. Определенность с понятием «диагноз» позволила бы обоснованно оправдать название нашего метода (ультразвуковая диагностика) и осветить единую с клиницистами цель — предварительный (или эхографический) диагноз.
Но это настолько серьезный вопрос, настолько важная тема, что требует отдельного разговора. И этот разговор впереди.
А сейчас стоит подытожить, в чем сила и слабости современного ультразвукового исследования. Подводя итог развития абдоминальной эхографии за последние два десятилетия, можно с уверенностью говорить о методе как действительно о революционном. Это определено следующими, присущими эхографии, свойствами:
- получением максимального объема информации за единицу времени исследования;
- моментальной ассоциацией получаемых полипозиционных изображений с морфологическим субстратом;
- неинвазивностью;
- отсутствием противопоказаний;
- исключением лучевой нагрузки;
- экономической эффективностью.
Совокупность этих свойств ультразвукового исследования во многих случаях (как, например, в педиатрической практике или при неотложной абдоминальной патологии) делает метод незаменимым для клиники. Относительно небольшая себестоимость (по сравнению, например, с цифровыми рентгенологическими технологиями, спиральной компьютерной томографией, магнитно–резонансной томографией) определяет в отечественных условиях метод как лидирующий и наиболее часто используемый, а также наиболее перспективный в применении в ближайшем обозримом будущем.
Слабости абдоминальной эхографии определены сегодня совокупностью факторов, из которых целесообразно выделить следующие:
- ограничения визуализирующих возможностей метода, связанные с лежащими в его основе физическими законами;
- отсутствие общепринятых методик получения необходимого объема эхографических данных для последующей оценки конкретных вариантов патологии;
- отсутствие удовлетворяющих большинство специалистов и лечащих врачей синтезирующих концепций оценки эхографических изображений;
- недостаточная насыщенность лечебно–диагностических учреждений эхографическим оборудованием соответствующего технического уровня;
- ограниченный в большинстве случаев уровень знаний у врачей — специалистов ультразвуковой диагностики — в области патоморфологии, патофизиологии, анатомии, физики визуализирующих технологий, что часто не позволяет обоснованно получать эхографические данные, всесторонне их ассоциировать и полноценно излагать результаты в протоколе исследования.
Накопленный опыт позволяет дифференцировать понятия «ультразвуковое (эхографическое) исследование» и «эхографический диагноз». При этом ультразвуковое исследование надо рассматривать как средство, диагноз — как цель нашей деятельности. На пути к этой цели можно выделить три группы ошибок: связанные с получением эхографического изображения, с интерпретацией изображения и протоколированием. Что касается цели, то ни у специалистов ультразвуковой диагностики, ни у клиницистов нет единого мнения о понятии «эхографический диагноз» и его месте в клиническом диагнозе.
Очевидно, что наш путь не может лежать мимо понятия «эхографический диагноз». Каждый из нас должен знать, к чему стремиться и какова цена всех наших усилий. Нам, врачам — специалистам по ультразвуковой диагностике — необходимо также знать: оправдано ли название метода (ультразвуковая диагностика), т. е. можем ли мы с помощью эхографии поставить диагноз? И если эхографический диагноз — это наша цель, то каково его место в клиническом диагнозе?
Уверен, что без уточнения этого вопроса детальное изучение нашего пути (этапов ультразвукового исследования) с его сложностями и возможными ошибками теряет всякий смысл, ибо, не решив вопрос о правомочности эхографического диагноза, мы не будем иметь цели и ультразвуковое исследование навсегда останется «вспомогательным, субъективным методом».
«Эхография» T4 № 2 2003; 165–173