«Эхография при абдоминальной патологии у детей (протоколирование результатов исследований)»

Подробности

Опубликовано 24.01.2013 11:55

Ошибки при абдоминальной эхографии — что может быть их причиной?

«Стоит оставить ребенка с его трудностями,
как они станут нарастать и в конечном итоге приведут к неспособности учиться…»
(Л.Дж. Питер).

«Первый и худший из всех подвохов — обмануть самого себя.
Потом уже легко впасть в любой грех»
(Дж. Бейли).

Если учесть, что, как говорилось, УЗИ подразумевает совокупность трех последовательных действий (получение эхографического изображения, его интерпретацию и протоколирование результатов), то и предполагаемые ошибки принципиально можно интегрировать относительно этих действий. Таким образом можно выделить ошибки:

1. связанные с получением изображения, или методические ошибки;
2. как следствие неправильного или непоследовательного описания изображения (неправильного его «прочтения»), а также неточной клинической (морфологической) интерпретации изображения;
3. как следствие нечеткого (некорректного) изложения информации (неправильного, неточного или неполного построения протокола).

Методические ошибки

Эти ошибки могут быть обусловлены множеством факторов, сопровождающих непосредственное получение изображения. Однако основным из них будет несоблюдение главного — получения максимального числа изображений за определенный промежуток времени, в течение которого произойдут изменения, определяющие грамотную интерпретацию изображения относительно предполагаемого динамического морфологического стереотипа. Причинами этого могут быть:

а) отсутствие соответствующего оборудования для получения изображений с качеством, обеспечивающим решение поставленной задачи. Например, вы не можете поставить диагноз «апостематозный пиелонефрит», так как ваш прибор не имеет необходимой разрешающей способности для выявления и дифференцировки мелких структур, которые вы пытаетесь расценивать как апостемы (вернее, ассоциировать с апостемами);

б) отсутствие у специалиста УЗИ достаточного опыта получения необходимого количества изображений ( «срезов») изучаемого объекта. Например, вы выявили диффузные изменения почки, характерные для острого инфильтративного воспалительного процесса, но, увлекшись этим, не получили достаточного количества «срезов», в которые попали бы очаговые изменения, указывающие на наличие гнойно–экссудативных или деструктивных проявлений. Неточность в данном случае имеет принципиальное значение и может быть расценена как ошибка;

в) невозможность получения полного изображения исследуемого объекта по объективным причинам (или так: техническая невозможность получения максимального количества «срезов»). Примером может служить распространенная ошибка, сопровождающая попытки оценить изменения червеобразного отростка при подозрении на его воспалительную трансформацию. Не всегда удается визуализировать червеобразный отросток целиком, т.е. все его фрагменты, а оценивать его изменения специалист УЗИ часто спешит по тем участкам, эхографические признаки которых удалось вывести на экран. Последующие расхождения с интраоперационными и морфологическими данными неизбежны. Сюда же можно отнести поспешные заключения о состоянии структур исследуемого органа в целом при неудачных попытках визуализации его экранированных фрагментов. Это часто бывает при оценке, например, селезенки, когда ее верхний фрагмент экранирован участком легкого, или поджелудочной железы, когда газами желудка экранирован ее хвост или тело;

г) игнорирование проведения УЗИ в динамике с временной экспозицией, продиктованного клинико–лабораторными проявлениями патологии или изменениями, выявленными при предыдущем и единственном исследовании. К примеру, выявление фиксированного отграниченного аперистальтического гетерогенного образования в области малого таза справа на фоне общих клинико–лабораторных воспалительных проявлений может быть причиной поспешного вывода о наличии у ребенка аппендикулярного инфильтрата или абсцесса. Однако повторное УЗИ после соответствующей подготовки (в рассматриваемом примере — после очистительной клизмы) принципиально может изменить вывод: «инфильтрат» окажется в итоге фрагментом аперистальтического участка кишки, просвет которой был заполнен плотным каловым содержимым;

д) недостаточная подготовка пациента к проведению полноценного УЗИ — недоступность зоны исследования или большое количество артефактов в районе подлежащих оценке структур. Это одна из самых распространенных причин ошибок при абдоминальном УЗИ. Нет смысла даже останавливаться на том, сколь серьезными могут быть последствия при попытках оценки, например, органов малого таза при ненаполненном мочевом пузыре;

е) давление психологического фактора — так условно можно назвать варианты ошибок, связанных с отступлением от методических установок из–за выраженности клинических проявлений патологии, мнения авторитетов, а также неоправданного желания угодить (в хорошем смысле) всем и избежать конфликтов. Конкретно причинами этих ошибок может быть следующее:

• • выраженные клинические проявления или наоборот, их отсутствие, что не совпадает с эхографическими находками;
  • упрощение задачи, которую ставит перед специалистом УЗИ клиницист («Посмотрите моему больному только почки — мне больше ничего не надо!…»). Вы уступаете лечащему врачу и в итоге пропускаете признаки конкремента в интрамуральном отделе мочеточника, так как оценка органов малого таза, обязательная в схеме УЗИ органов живота, вами проигнорирована;
  • проведение УЗИ при наличии заключения авторитетного специалиста, данные которого не совпадают с вашими находками.

Как свести к минимуму ошибки, связанные с методикой проведения УЗИ?

Ответы напрашиваются сами соответственно перечисленным пунктам. Вы должны абсолютно владеть методикой получения эхографических изображений и ни при каких условиях не игнорировать существующих установок проведения абдоминального УЗИ. И самое главное — не обманывать себя в том, что вы видите и можете в конечном итоге оценить, и что вам визуализировать не удается. Вам же будет спокойнее и для клинициста определеннее, если вы напишете: «Визуализировать структуры хвоста и головки поджелудочной железы в настоящее время не представляется возможным…» или «…Для исключения воспалительного инфильтрата брюшной полости необходимо повторное УЗМ после соответствующей подготовки (очистительной клизмы)».

Ошибки, связанные с неправильным описанием и интерпретацией эхографического изображения

Эти ошибки являются, как правило, следствием игнорирования специалистом УЗИ рекомендуемых алгоритмов оценки изображения, а также незнания проявлений патоморфогенеза заболеваний и повреждений органов, которые он пытается оценить.

Примером неправильной интерпретации изображения может служить упоминавшаяся упрощенная оценка изменения эхогенности структур. Так, повышение (или понижение) эхогенности и повышение плотности тканей — не одно и то же, между этими двумя понятиями никак не может быть поставлен знак равенства. Было бы очень просто, если бы, например, абсцесс или киста всегда выглядели как анэхогенная структура. Или так: анэхогенная структура может быть только абсцессом или кистой — сопоставляй с клиническими проявлениями и все в порядке: правильный эхографический диагноз обеспечен. Очевидно, что это не так. Полость абсцесса может быть выполнена конгломератом из густого гноя, фрагментов лизированных тканей, сгустков фибрина, к тому же может иметь, например, дополнительные включения небиологической природы (дренажи, инородные тела травматического происхождения и т. п.). То же самое с кистами. Ярким примером могут служить ошибки при оценке овариальных или параовариальных кист, особенно в случаях перекрута придатков матки. Сопровождающие перекрут кисты трансформации ее структур за счет кровоизлияний, а также выраженных отечно–инфильтративных и ишемических изменений тканей пораженных придатков в целом вызывают очень большие затруднения в оценке и интерпретации получаемых при этом эхографических изображений.

Надо признать, что в подобных ситуациях специалисты УЗИ не всегда оценивают границы своих возможностей при оценке получаемых изображений.

Подчеркнем — именно оценки, а не получения самого изображения. На наш взгляд, четко дифференцировать трансформированную кисту придатков матки и опухоль, тем более определить, какая именно это опухоль, с помощью эхографии представляется маловероятным. Несмотря на то, что нередко в солидных руководствах упоминается о попытках морфоэтиологической дифференцировки опухолей с помощью УЗИ, на наш взгляд, на практике не стоит брать на себя функции гистологического метода. Специалист УЗИ в подобных случаях может лишь предположить вариант морфологической трансформации структур и изложить в протоколе свои версии: «…объемное образование, которое эхографически предварительно можно расценивать как…» или «…объемное образование, которое необходимо дифференцировать между…».

Свести к минимуму ошибки при оценке и интерпретации эхографических изображений можно, как уже говорилось, используя алгоритмы оценки визуализируемых структур с учетом соотношения увиденного с морфологическим стереотипом предполагаемой патологии. Если придерживаться рекомендуемой в алгоритме последовательности оценки структур, то можно избежать как минимум двух основных ошибок. Первая — неполное описание визуализируемых структур, а следовательно, и неполная их интерпретация. Вторая — вольная интерпретация эхографического изображения без учета границ возможностей метода в оценке определенных патологических состояний.

Ошибки как следствие некорректного построения протокола

Почему неграмотное (некорректное) построение протокола можно расценивать как ошибку при проведении УЗИ? Очевидно, потому, что лечащий врач в этом случае точно так же не получает полноценного результата, как и при нарушении методик проведения исследования или неправильной интерпретации изображений. Под понятием «некорректное построение протокола» можно подразумевать отсутствие в нем того или иного объема информации соответственно упомянутым пунктам: описания изображения, заключения (клинической интерпретации изображения), рекомендаций.

Если специалист УЗИ ограничивается в своем протоколе описательной частью, это уже можно расценивать как ошибку. Как же иначе? Ведь приведение в протоколе только описания изображения без его клинической, точнее, морфологической интерпретации в заключительной части перекладывает проблему сопоставления описанного с клинико–лабораторными данными на лечащего врача. Данные УЗИ в таком случае будут малоэффективными, с большим количеством ошибок. То же касается заключительной части — рекомендаций. Очевидно, что не упомянув о необходимости повторного исследования для уточнения диагноза, специалист УЗИ просто обрекает себя на ошибку.

Подводя итог части монографии, посвященной принципам оценки эхографических изображений при УЗИ органов живота, можно констатировать, что проблема клинической интерпретации при ультразвуковой визуализации изменений структур, сопровождающих абдоминальную патологию, остается актуальной. Лечащие врачи, так же как и специалисты УЗИ, не располагают общепринятой концепцией объективизации эхографических данных при оценке большинства вариантов абдоминальной патологии у детей. Это является причиной того, что при выборе лечебной тактики клиницисты в общей своей массе продолжают ориентироваться на традиционные (в основном рентгенологические) методы диагностики, несмотря на их инвазивность и связанные с лучевыми нагрузками ограничения. Однако пример прогрессивного развития ультразвуковой диагностики в кардиологии и акушерстве, а также современные концепции оценки патоморфогенеза позволяют предложить выход из очевидного кризиса в абдоминальной ультразвуковой диагностике. Ориентиром в оценке различных патологических состояний может быть сопоставление полученных и соответственно интегрированных эхографических данных с проявлениями морфодинамического стереотипа конкретной патологии. Зафиксированные в протоколе результаты этих ассоциаций весьма эффективно могут использоваться для обоснования лечебной тактики.

Переходя к части монографии с примерами протоколов при конкретных патологических состояниях, целесообразно обобщить вышеизложенное, выделив основные моменты.

1. Основной задачей специалиста ультразвуковой диагностики является предоставление лечащему врачу ответов на пять последовательных вопросов:

• • • есть ли эхографические признаки морфологических изменений относительно имеющихся клинико–лабораторных проявлений заболевания?
    • какова локализация патологических проявлений при их наличии?
    • какова в момент УЗИ фаза развития патологического процесса относительно изученных стадий его патоморфогенеза?
    • каков объем поражения (распространенность патологических изменений)?
    • какова динамика выявляемых изменений, т.е. характер и эволюция морфологического субстрата?

2. Клиническое УЗИ состоит из трех последовательных действий: получения изображения, оценки ( «прочтения») полученного изображения и протоколирования результатов.

3. Получаемое с помощью эхографии изображение является лишь компьютерным отображением исследуемых объектов и может быть интерпретировано только на основании ассоциаций этого изображения с морфологическими вариантами реальных структур и их специфических трансформаций.

4. Для изучения эхографического изображения может быть использован алгоритм, объединяющий последовательные этапы оценки всех визуализируемых структур, включая дополнительные интра — и экстраорганные объекты.

5. Выявляемые эхографические изменения анатомических структур целесообразно ассоциировать с проявлениями морфологического стереотипа предполагаемой патологии. Динамический морфологический стереотип определяет по сути ультразвуковую семиотику исследуемого заболевания. Его эхографические проявления будут достоверными для конкретной патологии, а все остальные сопровождающие их признаки будут косвенными.

6. Протокол при проведении абдоминального УЗИ строится с учетом обязательного включения, независимо от объема информации трех составляющих:

• • • описательной части, в которой приводится информация об эхографическом изображении;
    • заключения, включающего результаты клинико–морфологических интерпретаций эхографического изображения;
    • рекомендаций с определением действий, реализация которых будет лежать в основе уточнения диагноза.

7. Ошибки при проведении УЗИ могут быть следствием погрешностей в получении изображения (методические ошибки), неправильного описания («прочтения») эхографического изображения или неточной его интерпретации, а также некорректного или неполного протоколирования результатов исследования.

В заключение необходимо подчеркнуть, что представленные в следующей части монографии примеры протоколов не являются точными образцами для описания конкретной патологии. Это не клише для построения собственных протоколов. Цель совершенно в другом. Она заключается, во–первых, в иллюстрации этими протоколами изложенной концепции универсальной оценки эхографического изображения. Иными словами, специалист УЗИ должен быть всегда настроен на то, что любое полученное эхографическое изображение можно и нужно описать, а также интепретировать соответственно задачам клинициста, но исключительно в рамках сопоставлений с объективной реальностью — изученными фазами морфологических проявлений диагностируемого патологического процесса.

Во–вторых, целью является попытка сгруппировать протоколы соответственно патологическим состояниям, с которыми специалист УЗИ чаще всего сталкивается или может столкнуться на практике.

Таким образом, примеры представленных протоколов сгруппированы соответственно наиболее логичным и приемлемым, по мнению автора, классификациям заболеваний органов живота у детей, изложенных в авторитетных и доступных отечественных и зарубежных изданиях.