«Эхография при абдоминальной патологии у детей (протоколирование результатов исследований)»

Подробности

Опубликовано 24.01.2013 11:55

Как построить протокол результатов абдоминального ультразвукового исследования?

«Я не возражаю против профессиональных выражений,
полезных языковых клише, против отступлений от грамматики —
лишь бы они способствовали взаимопониманию людей.
Но я против языка, который наводит туман, вместо того чтобы вносить ясность…»
(Л.Дж. Питер)

«Ничего нет более трудного, чем писать о хорошо известных явлениях…»
(Б.И. Шулутко)

Предположим, что мы нашли общий язык в дискуссии с клиницистами об оценке и объективизации эхографических изображений. Немаловажной задачей теперь является непосредственное изложение данных эхографии в виде протокола.

Структуру протокола в целом можно представить в виде трех обязательных, следующих друг за другом составляющих: описательная часть, заключение и рекомендации.

Описательная часть протокола включает изложение с той или иной степенью подробности данных об изображении на основе приведенного алгоритма в зависимости от клинической ситуации. Другими словами, более подробно имеет смысл описывать структуры и органы с выявляемыми изменениями.

Теперь относительно последовательности описания органов и структур. На практике удобно придерживаться схемы описания органов соответственно рекомендуемой последовательности их оценки: структуры гепатобилиарной системы, поджелудочная железа, селезенка, желудок и двенадцатиперстная кишка, почки, надпочечники, забрюшинные сосуды и лимфоузлы, мочевой пузырь и мочеточники, внутренние гениталии (или предстательная железа и семенные пузырьки), визуализируемые фрагменты кишечника и брюшная полость. Следует подчеркнуть, что обязательное УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства с последующим описанием согласно приведенной последовательности не должно зависеть ни от чего, даже от поставленной клиницистом задачи. Это является залогом минимизации ошибок, неизбежных при проведении исследования. Однако, об ошибках разговор впереди.

Изложив в описательной части сугубо специфическую информацию, касающуюся непосредственно эхографического изображения, необходимо подытожить ее в следующей части протокола — заключении.

Заключение — это узловая часть протокола, так как информация в этой его части предназначена непосредственно лечащему врачу и должна быть обязательно целиком для него адаптирована. Согласно предлагаемой концепции ассоциации эхографических данных с проявлениями динамического морфологического стереотипа, в заключение выносится результат сопоставления представленной в описательной части информации с морфологическими проявлениями предполагаемой фазы конкретного патологического процесса. Например: «…Отмечаются очаговые изменения верхнего фрагмента селезенки, расцениваемые как проявления повреждения органа с признаками очаговой инфильтрации и имбибиции в паренхиме без выявляемых дефектов капсулы (эхопризнаки ушиба селезенки)» или «…Диффузные изменения паренхимы и визуализируемых фрагментов стенок умеренно дилатированной лоханки левой почки, расцениваемые как острые отечно–инфильтративные воспалительные проявления без признаков гнойно–деструктивных очагов в настоящее время (инфильтративная фаза острого пиелонефрита)».

Последней в протоколе является часть, условно названная нами «рекомендации».

Рекомендации — важный раздел протокола, на наш взгляд, на практике весьма недооцениваемый, что нередко приводит к негативным последствиям. В чем же его принципиальность? В том, что, представляя заключение либо клиницисту, либо непосредственно пациенту (его родителям), необходимо дать информацию о дальнейшей диагностической стратегии, точнее — дать понять, израсходован ли ресурс эхографии для оценки предполагаемой патологии. Если нет, то следует написать, когда и при каких условиях необходимо УЗИ для уточнения диагноза или какие дополнительные визуализирующие исследования нужны для объективизации полученных с помощью УЗИ данных. К тому же необходимо учесть, что проведение УЗИ в динамике, особенно при неотложной абдоминальной патологии, является составной частью эхографического метода. Это, собственно, и определяет значимость рекомендаций, завершающих протокол.

В зависимости от находок и обнаруженных проявлений конкретной патологии степень категоричности рекомендаций может быть разной. Например: «…очаговые фиброзно–инфильтративные изменения визуализируемых фрагментов стенок желчного пузыря и общего желчного протока, расцениваемые как остаточные проявления острого воспалительного процесса без признаков обострения и билиарной обструкции в настоящее время, на фоне эхопризнаков вялотекущего гастродуоденита. Рекомендовано: УЗИ гепатобилиарной области по клинико–лабораторным показаниям, гастродуоденофиброскопия для уточнения диагноза» или «…эхопризнаки чрезкапсульного разрыва селезенки с дефектом паренхимы по диафрагмальной поверхности нижнего фрагмента на фоне выпота в брюшной полости преимущественно в области левого латерального канала и малого таза объемом около 200 куб. см Необходимо: Повторное УЗИ брюшной полости в динамике (через 30–60 минут) для уточнения диагноза: исключения полиорганных повреждений и оценки эволюции выявляемых травматических изменений».

На практике, безусловно, не всегда есть возможность излагать информацию о проведенном УЗИ в полном объеме. Очевидно, что без наличия рабочих компьютерных мест в кабинете УЗИ, достаточного количества времени и по множеству других причин изложить в письменной форме развернутый, «академический» вариант протокола исследования представляется весьма проблематичным. Нельзя не учитывать этого, и в дальнейшем будем стараться рассматривать «практические» варианты протоколирования. Необходимо уяснить главное: каков бы ни был объем протокола, должны быть реализованы приведенные выше принципы его построения и изложения информации. По большому счету, как показывает практика, клинициста и инспектирующие структуры интересует из всего представляемого протокола в основном его вторая часть — заключение. Значит, именно заключению должно быть уделено основное внимание — эта часть должна быть минимально «урезана».

Приводимые в дальнейшем варианты протоколов, чему посвящена вторая часть книги, построены с учетом всего изложенного выше. Они представлены в «академическом» варианте: описание эхографического изображения, клиническая интерпретация изображения в виде заключения и, где это необходимо, рекомендации, уточняющие диагностическую стратегию. При этом заключение вбирает основную идею информации, представляемой клиницисту в протоколе.

Но прежде чем перейти к вариантам протоколирования результатов эхографии при конкретных патологических состояниях органов живота, целесообразно, повидимому, уделить внимание такой серьезной проблеме, как ошибки, которые неизбежны даже при самом тщательном проведении всех этапов УЗИ. Если их нельзя избежать совсем, то как уменьшить их количество? И что является их основными причинами?