«Эхография при абдоминальной патологии у детей (протоколирование результатов исследований)»

Подробности

Опубликовано 24.01.2013 11:55

Роль эхографической оценки морфодинамического стереотипа при абдоминальной патологии

«Клиницисты и патологоанатомы часто по–разному оценивают одни и те же явления,
по–разному понимают их место среди других процессов как с точки зрения их значения
для исходов заболевания, так и с чисто диагностических позиций.
Вот почему весьма полезны усилия, направленные на решение проблем теории диагноза…»
(Г.Г. Автандилов).

Как уже было сказано, достижения эхографии в акушерстве можно связать с объективной необходимостью специалистов УЗИ в этой области ассоциировать получаемые изображения с морфодинамическим стереотипом развития фетоплацентарной системы. Задача упрощается тем, что все составляющие этой системы (каждый из совокупности морфостереотипов) имеют четкие временные рамки развития, вернее, ограничение для развития всех составляющих системы–40 недель. Цель специалиста УЗИ очевидна — выделить составляющую с прогрессивным отклонением от известных морфофункциональных параметров. Для достижения этой цели основной задачей и специалиста УЗИ, и клинициста становится выделение эхографических признаков доминирующего в клиническом плане патологического морфодинамического стереотипа. Результаты его оценки и лежат, как правило, в основе выбора рациональной тактики ведения пациентки, очень часто независимо от наличия и выраженности клинико–лабораторных проявлений патологии.

Впрочем, сами клинические данные далеко не всегда являются поводом для прицельного эхографического исследования. Выявление патологического морфодинамического стереотипа часто бывает находкой при этапном УЗИ беременной. Очевиден конфликт взаимоотношений реально имеющегося и развивающегося морфодинамического стереотипа патологии и клинических вариантов ее проявлений: патоморфологический стереотип выявлен (точнее, выявлен его эхографический эквивалент), а клинических проявлений патологии беременности, в частности аномалии плода, еще нет. Становится ясным, что на практике рациональнее сравнивать предполагаемый морфопатологический стереотип не с его клиническими проявлениями (которые явно запаздывают), а с имеющейся «реальной», изученной эхографической картиной.

Таким образом, возможности оценки признаков морфологического субстрата патологии до его клинических проявлений и лежит в основе прогресса диагностических и в том числе ультразвуковых технологий. Именно возможность компьютерной визуализации структур фетоплацентарной системы обусловливает тот факт, что акушер–клиницист, можно сказать, целиком зависит от специалиста УЗИ. Выбор оптимальной тактики ведения пациентки является вектором их совместных усилий.

Только с учетом полученных с помощью УЗИ параметров доминирующего патологического морфодинамического стереотипа клиницист имеет возможность прогнозировать развитие патологического процесса и своевременно выбирать на основе полученных данных оптимальную лечебную тактику.

К сожалению, ничего похожего, на наш взгляд, сегодня не наблюдается в абдоминальной ультразвуковой диагностике. Даже в самых последних изданиях, включая фундаментальные руководства, по абдоминальной эхографии, а также ультразвуковой диагностике в педиатрии и детской хирургии не предлагается стройных и последовательных концепций оценки эхограмм, основанных на четком сопоставлении их с патоморфологическими данными. Более того, специалистами по ультразвуковой диагностике часто декларируются принципы, которые никак не могут способствовать максимально раннему выявлению специфических морфологических признаков предполагаемого патологического процесса. Например: относительно уже рассматривавшихся нами изменений при остром пиелонефрите — «Дифференциальный диагноз заболеваний паренхимы почек основан на тщательном сопоставлении клинико–лабораторных показателей с данными ультразвукового исследования…» (Н. В. Пилипенко, В. А. Назаренко, 1993), об остром бактериальном нефрите — «Типичная эхографическая картина при этом — визуализация гипоэхогенного образования. Эту картину нужно дифференцировать с опухолью или инфарктом, в чем могут помочь история болезни и результаты анализов мочи…» (И. В. Дворяковский, 1994), а также — «В основе диагностики пиелонефрита у детей лежит сочетание ультразвуковых признаков с клиническими и лабораторными данными…» (М.И. Пыков, 1988) и т.д. и т.п. Получается, что «в основе диагностики пиелонефрита» его патоморфогенез вообще не рассматривается и не учитывается. Но самое главное — не учитываются развитие патологического процесса и его эхографические проявления во времени. Иначе говоря, предлагается схема, согласно которой эхографические находки должны сопоставляться только с клиническими проявлениями предполагаемой патологии (назовем условно совокупность этих признаков клиническим стереотипом заболевания). Подчеркнем — именно с клиническим, а не с патоморфологическим стереотипом. Но известно, что как раз проблема клинической оценки того же острого пиелонефрита и является причиной поздней госпитализации детей, развития деструктивных изменений в почках, а также уросепсиса. Оценка только клинического стереотипа часто лежит в основе неправильной и несвоевременной дифференциальной диагностики приводимой в данном примере неотложной патологии. Очевидно, что на ранних этапах проявления клинический стереотип одинаков (особенно у детей раннего возраста) для многих заболеваний органов живота (цистита, мезаденита, колиэнтерита, острого аппендицита, пельвиоперитонита и пр.). Из этого следует, что ориентировка эхографических данных только на клинико–лабораторные показатели бесперспективна. В то же время ничего другого по большому счету большинством специалистом по УЗД лечащим врачам и не предлагается.

Подобная концепция, а именно сопоставление эхографических изображений с клинико–лабораторными проявлениями патологического процесса, не может, на наш взгляд, устроить думающего клинициста. Как уже не раз говорилось, лечащий врач имеет полное право получить информацию о специфических морфологических проявлениях предполагаемой патологии — единственно это лежит в основе выбора оптимальной лечебной тактики. Поэтому заключения и рекомендации специалиста УЗИ, составленные на основе клинико–эхографических данных без учета сопоставлений с морфодинамическим стереотипом конкретной патологии, выглядит для лечащего врача сомнительными и необоснованными. Например, заключение «Появление гипоэхогенных участков с неровными контурами на фоне крайне тяжелого состояния больного ребенка свидетельствует о деструкции почечной ткани, что требует хирургического вмешательства…» (М. И. Пыков, 1988) для уролога, который должен иметь представление о морфогенезе острого пиелонефрита, весьма категорично, ибо подобные очаговые эхографические изменения в паренхиме почки на фоне тяжелого состояния ребенка могут быть ассоциированы и с проявлениями острого лейкоза, вторичной опухолевой экссудации (или деструкции, проявлениями вторичного септического поражения почек. Но при перечисленных состояниях о «хирургическом вмешательстве» (с целью, надо понимать, ревизии почки) и речи быть не может — каждое из них требует принципиально разной лечебной тактики. В приведенном примере, если рассматривать его как вариант заключения УЗИ, специалист явно «подменяет» необходимость необходимость ассоциации эхографических находок с морфологическим субстратом болезни рекомендациями по лечебной тактике. А это уже сопряжено с гораздо более серьезными последствиями, чем при «фантазировании» и придумывании «эхографических симптомов».

В этом и есть, на наш взгляд, суть проблемы. Не только для клиницистов любого уровня, но и для большинства специалистов по УЗИ сегодня главным остается взаимоотношение проявление клинического стереотипа, т.е. клинико–лабораторных данных при абдоминальной патологии, с результатами различных методов визуализирующей диагностики. Еще раз подчеркнем — не с фазами морфодинамического стереотипа, а именно с данными дополнительных методов клинического исследования. В итоге в большинстве случаев для лечащего врача при выборе лечебной тактики остается более рациональным использование данных клинического стереотипа предполагаемой патологии, так как результаты применения дополнительных методов и в том числе УЗИ нередко, особенно на ранних этапах развития патологического процесса, не более объективны. В основе этой невысокой объективности могут быть принципиально две причины. Первая из них уже упоминалась — это низкая специфичность используемого метода для конкретной патологии на определенном этапе ее развития. Вторая — субъективная интерпретация получаемых данных, или, если быть более точным, отсутствие интерпретации относительно объективных показателей, каковыми, в частности, и могут являться фазы патоморфогенеза предполагаемой патологии (ее морфодинамический стереотип).

Другими словами, основная проблема в том, что данные УЗИ пытаются сопоставлять с клиническими проявлениями патологии, которые часто сами субъективны, но к которым клиницисты привыкли. Лечащему врачу (в частности, хирургу) так проще и удобнее: в силу установленных правил и традиций именно клинические данные определяют лечебную тактику даже при предполагаемом значительном проценте ошибок. И если, образно говоря, специалист УЗИ считает себя больше «клиницистом», чем «патоморфологом», он начинает «играть под своего». При этом он пытается слишком буквально ответить на сформулированные клиницистом вопросы. Например: «Можно ли с помощью УЗИ поставить диагноз острого аппендицита?» Вопрос изучается, разрабатываются методики, выходит большое количество публикаций — и что же? В итоге на фоне значительного разброса данных о точности метода при оценке острого аппендицита вообще делается заключение, что «…значимую и достоверную в диагностическом отношении информацию дает эхографическое исследование при флегмонозной, гангренозной и гангренозно–перфоративной формах аппендицита…» (Филиппкин М. А., Щетинин В. Е., Галкина Я. А., Пыков М. И., 1988). Однако, поскольку точность УЗИ при остром аппендиците при самых благоприятных условиях не превышает 87%, у клинициста не может не возникнуть вопрос: а зачем тогда мне это нужно? Действительно, будет ли стремиться хирург на практике всем пациентам с подозрением на острый аппендицит назначать УЗИ с целью установления данного диагноза, если чувствительность клинико–мануальных методов именно при флегмонозно–деструктивных формах очевидно превышает таковую УЗИ, достигая 90–95%?

Попробуем по–другому ответить на вопрос хирурга относительно того, можно ли с помощью УЗИ поставить диагноз острого аппендицита. Ответить с позиций специалиста УЗИ–морфолога, работающего по принципу сопоставления эхографических данных с проявлениями морфодинамического стереотипа рассматриваемой патологии. Да, с помощью УЗИ можно выявить признаки острого аппендицита. При использовании диагностической системы высокого (экспертного) класса сложности и рабочей частоты датчиков 8–13 МГц отмечается разная специфичность метода у детей от 5 до 14 лет в зависимости от фазы развития локальных патологических изменений. В случае инфильтративно–экссудативной фазы воспалительных изменений червеобразного отростка специфичность УЗИ не превышает 58%, при деструктивной фазе–88%. Вывод очевиден: выявление специфических эхографических признаков морфодинамического стереотипа при рассматриваемой патологии не опережает по времени ее клинических (пусть даже субъективных) проявлений. Именно поэтому данный метод при использовании упомянутого класса оборудования объективно не может быть рекомендован как определяющий в своевременной диагностике конкретно рассматриваемой патологии — острого аппендицита.

Безусловно, данные УЗИ, равно как и данные других визуализирующих методов исследования должны обязательно сопоставляться с клиническими признаками заболевания. Но с учетом предлагаемой нами концепции эти данные должны сопоставляться в первую очередь не с чем иным, как с проявлениями эволюции морфологического стереотипа предполагаемой патологии. При этом клинико–лабораторные данные должны быть лишь показаниями к проведению УЗИ с целью дифференцировки имеющихся морфологических изменений и оценки проявлений ультразвуковой семиотики предполагаемой патологии.

На основании этого принципа при ультразуковой диагностике сложной абдоминальной патологии, включающей значительный объем полиморфных изменений (несколько патоморфологических стереотипов), возможно выделение доминирующего морфодинамического стереотипа. Схематически это будет напоминать принципы эхографической оценки фетоплацентарной системы с целью выявления прогрессирующих морфофункциональных изменений.

Становится очевидным, что определение доминирующего по развитию патологического стереотипа и должно быть объединяющим вектором совместных усилий клинициста и специалиста УЗИ в своевременной оценке локальных морфологических изменений. Например, хирургу мало установить по клинико–лабораторным данным сам факт повреждения почки. Он прибегает к услугам специалиста УЗИ для уточнения диагноза. Однако заключение после УЗИ — «травма почки», даже более точное — «ушиб почки» или «разрыв почки» всего лишь подтвердит клинические данные, но не будет являться для лечащего врача основой в выборе лечебной тактики. Это очевидно, так как ряд принципиальных вопросов в этом случае остается для хирурга открытым: продолжается ли кровотечение при имеющихся данных о разрыве органа? сохраняется ли васкуляризация поврежденного фрагмента (какова выраженность очаговой ишемии)? имеются ли воспалительные интраренальные проявления в отсроченном периоде? и т.д. и т.п. Если же рассматривать изменения интра — и параренальных структур, сопровождающих травму почки, как совокупность морфологических стереотипов, разворачивающихся во времени от момента травмы до полного «морфологического» выздоровления, то все становится на свои места. В этом случае и перед клиницистом, и перед специалистом УЗИ на всех этапах ведения пациента сохраняется одна и та же задача — выяснить, имеются ли признаки изменения интра — и параорганных структур на фоне отмечаемых клинико–лабораторных проявлений или данных анамнеза и если имеются, то какие из них ведущие (какой из совокупности морфодинамических стереотипов является определяющим для состояния пациента и прогноза на период исследования).

Именно своевременное выявление, оценка ведущего патоморфологического стереотипа и являются для клинициста главными проблемами. Исходя из этого, основной задачей специалиста УЗИ становится выявление признаков доминирующего морфологического стереотипа до его клинического проявления или на фоне стертой клинической картины: «Сохраняются эхографические признаки разрыва левой почки с дефектом капсулы и паренхимы по задней поверхности нижнего фрагмента с отрицательной динамикой в виде нарастающих геморрагических и ишемических проявлений (увеличение объема параренальной гематомы, распространение площади аваскуляризации в виде отсутствия сосудистого рисунка при допплерангиографии в паренхиме нижнего сегмента до сегментарных ветвей включительно при отсутствии признаков парциального выброса мочи из устья левого мочеточника)…».

Теперь вернемся к примеру эхографической оценки острого аппендицита с позиций дифференцировки и выделения доминирующего морфодинамического стереотипа. Совершенно очевидна актуальность и необходимость применения эхографии у детей с подозрением на острый аппендицит. Но не в утрированном виде в форме вопроса, можно ли при УЗИ поставить диагноз острого аппендицита, а с точки зрения выявления и интеграции эхографических признаков патологических состояний (не исключая и острый аппендицит), которые отдельно или в совокупности могут составлять комбинацию клинических проявлений, недоступных лечащему врачу в плане своевременной точной оценки, дифференцировки без применения специальных, в том числе и ультразвуковых, методов исследования. Без сомнения, выбор специальных методик для своевременной оценки морфологического субстрата болезни остается за клиницистом. Приоритет же конкретного диагностического метода будет определяться тем, насколько своевременно результаты его применения дадут представление о фазах развития предполагаемой патологии на фоне субъективных клинических проявлений.

Необходимо отметить, что наиболее близко и уверенно к эхографической оценке внутренних структур относительно фаз патологического процесса подошли те специалисты, которые сталкиваются с неотложными состояниями, когда выявляемые эхографические проявления патологии могут изменяться очень быстро. Абсолютно очевидно, что однократное УЗИ при этом будет малоинформативно — не даст представление о динамике первоначальных изменений и никак не будет определять лечебную тактику.

Однако, на наш взгляд, именно отсутствие четко сформулированной концепции эхографической оценки внутренних структур относительно проявлений динамического морфологического стереотипа конкретной неотложной патологии не позволяет большинству специалистов УЗИ и клиницистов смелее использовать получаемую при эхографии информацию для определения лечебной тактики. Но опыт показывает, что максимально полная ассоциация динамичных эхографических изменений с фазами проявлений конкретного морфологического стереотипа дает возможность своевременно предоставить клиницисту исчерпывающие данные о стадии, распространенности и динамике патологического процесса. И эти данные могут быть определяющими в выборе лечебной тактики. При этом, исходя из учения о хронобиологии, необходимо учитывать следующее:

1. каждый патологический процесс имеет свой определенный временной период развития, и проводить динамическое УЗИ больным необходимо с учетом этого хронологического стереотипа. Например, для травматического повреждения паренхиматозного органа это могут быть минуты, для острого воспалительного процесса — часы, для острой почечной недостаточности — сутки, для рефлюкс–нефропатии — месяцы и даже годы;
2. при эхографической оценке признаков морфологических изменений органа целесообразно исходить не из принципа отличия на момент осмотра от «нормы», а из принципа соответствия визуализируемых изменений конкретной стадии патологического процесса. Например, значительное изменение размеров почек и резкое повышение эхогенности кортикального слоя почечной паренхимы на начальных стадиях развития гемолитико–уремического синдрома — это не «плохо», а «нормально» ; при таких же условиях у детей с «обычной» эхографической картиной ренальных структур прогноз менее благоприятен;
3. динамический морфологический стереотип лежит в основе дифференцировки достоверных и косвенных эхографических признаков при конкретной патологии. Именно динамический морфологический стереотип определяет достоверные ультразвуковые признаки заболевания, т.е. лежит в основе его эхографической семиотики. Все остальные эхографические изменения, которые сопровождают эти определенные стереотипом признаки, являются косвенными. Они нехарактерны для предполагаемой патологии, несмотря на их частую выраженность и многообразие. Так, при остром пиелонефрите достоверными эхографическими признаками будут характерные динамические изменения паренхимы и стенок коллекторной системы почки соответственно фазам патоморфогенеза этого заболевания, а часто (но не всегда!) сопровождающие их признаки фрагментарного или диффузного увеличения органа являются косвенными (неспецифическими). Последние могут сопровождать многие другие патологические состояния в уронефрологии.

Резюмируя вышеизложенное относительно предлагаемой концепции объективизации и клинической ассоциации эхографических данных, можно констатировать следующее:

1. Каждое заболевание имеет свой динамический морфологический стереотип, т.е. каждый патологический процесс в своем становлении и развитии занимает конкретный отрезок времени, что определяется понятиями «хронобиология», «хронобиологический фактор». Учет этого фактора одинаково обязателен и для клинициста, и для специалиста УЗИ. Необходимость его своевременной оценки позволяет собрать в единый вектор усилия всех специалистов, заинтересованных в своевременном установлении правильного диагноза.
2. Динамический морфологический стереотип характеризует эхографическую семиотику заболеваний, позволяя с высокой степенью вероятности определять наличие патоморфологических изменений, их локализацию, фазу, объем (распространенность) поражения и эволюцию развития патологического процесса.
3. В случаях необходимости дифференцировки эхографических признаков полиморфных изменений, сопровождающих сложные патологические состояния, основной задачей специалиста УЗИ является выделение признаков доминирующего морфодинамического стереотипа, который служит для клинициста главным критерием в выборе лечебной тактики.
4. Результаты эхографической оценки динамического морфологического стереотипа могут быть использованы клиницистом не только в оценке и прогнозе развития конкретного патологического состояния, но и в обосновании лимита времени для проведения консервативных, органосохраняющих мероприятий в неотложных клинических ситуациях.