«Эхография при абдоминальной патологии у детей (протоколирование результатов исследований)»

Подробности

Опубликовано 24.01.2013 11:55

Как и на основании чего интерпретировать эхографическое изображение?

«Для признания того или иного явления патологическим
необходимо учесть структуру явления,
время, место, пространственные отношения,
т.е. как качественную, так и количественную сторону его…»
(И.В. Давыдовский)

«В каждом клиническом случае имеется неповторимое своеобразие,
которое может быть объяснено только с помощью клинико–морфологического анализа…
Наибольшие трудности в диагностике связаны не с утратой памятью
необходимого набора симптомов для каждого заболевания,
а с непониманием или незнанием сути того или иного патологического процесса…»
(Б.И. Шулутко)

Как уже говорилось, отсутствие единой стратегии при эхографической оценке абдоминальной патологии, большой разброс данных УЗИ при патологии органов живота, а также практическое непризнание клиницистами значительной роли эхографии при выборе лечебной тактики имеют немало причин. Не только большинство практикующих в области ультразвуковой диагностики врачей, но и многие ведущие специалисты склонны считать, что проблемы в основном связаны «…с использованием различных типов приборов, когда разрешающая способность некоторых недостаточна…» (И. В. Дворяковский и О. А. Беляева, 1997). Безусловно, фактор технических возможностей оборудования в получении качественного изображения чрезвычайно важен, его нельзя не учитывать, но именно при получении изображения. Однако, доминирующей причиной сегодня, на наш взгляд, является проблема не столько получения высокоразрешающего изображения и максимального количества цифр, сколько отсутствие общепризнанных концепций интерпретации уже полученных эхографических данных. Как ни парадоксально, но быстрое развитие ультразвуковых технологий при таком положении дел лишь усугубляет ситуацию. Например, сегодня имеется возможность получения множества цифровых данных о параметрах кровотока в разных органах живота с помощью ультрасовременных технологий. Но без понимания сути компенсаторных или патоморфологических процессов, без объективного сопоставления проявления этих процессов с получаемыми при УЗИ данными ничего реально не привносится в «багаж» лечащего врача в плане своевременной и результативной оценки конкретной клинической ситуации. В итоге получаемые данные остаются для клинициста просто цифрами, не более того.

Прежде чем перейти к сути предлагаемой нами концепции клинической оценки эхографических изображений, вернемся к вопросу о том, почему данные УЗИ плода, а точнее, фетоплацентарной системы устраивают клинициста и лежат в основе выбираемой тактики ведения пациентки, а данные абдоминального УЗИ в большинстве случаев для лечащих врачей сомнительны. Все дело в факторе, который ни специалистами ультразвуковой диагностики, ни клиницистами практически не учитывается в полной мере при проведении абдоминального УЗИ, тогда как при эхографической оценке фетоплацентарной системы является ведущим. Этот фактор — время. В рассматриваемом нами сопоставлении это срок гестации. Плод расценивается как «живой, нормальный», потому что размеры его «нарисованных» фрагментов и отмечаемые при эхографии признаки физиологических движений соответствуют конкретному для данной популяции сроку гестации. И если хотя бы один из исследуемых элементов выходит за допустимые границы, это всегда расценивается как отклонение от нормы.

Другими словами, беременность образно можно рассматривать как «болезнь», каждая фаза которой имеет долженствующие временные рамки. Нормальное течение беременности — это «нормальное» развитие «болезни», смену морфологических фаз которой и отмечает специалист УЗИ, соотнося признаки этих фаз «патологического процесса» с временным фактором. При определении ненормального течения беременности специалист УЗИ основывается не на степени отклонения увиденного от исходной «нормы», т.е. не от небеременной матки, а от степени соответствия эхографической картины стадии «патологического процесса» относительно срока гестации. Если это соответствие имеется, то «болезнь» — беременности протекает нормально. В случаях, когда эхографические признаки изменений структур не соответствуют сроку гестации, беременность патологическая.

Аналогично и в эхокардиографии: измеряемые размеры полостей сердца четко сопоставлены с фазами сердечного цикла. Эти размеры, как и временные пределы фаз самого цикла, определены для конкретного возраста и массы субъекта, и выход за допустимые пределы минус компенсаторные процессы — тоже всегда патология.

Опыт сравнительно более успешного развития ультразвуковой диагностики в акушерстве и кардиологии, необходимость поднять на подобный уровень объективизацию данных при абдоминальной патологии, а также желание и необходимость говорить с клиницистами «на одном языке», закономерно подводят нас к понятиям и терминологии, принятым и являющимся основополагающими в клинической патоморфологии. Одним из основных является понятие о хронобиологии (Г. Г. Автандилов, 1984). Суть его в том, что любому патологическому процессу вследствие онто — и филогенеза присущ свой динамический морфологический стереотип с конкретными временными параметрами. Входящие в него подпроцессы синхронизированы и имеют своеобразные морфофункциональные и регуляторные проявления. Другими словами, любое изменение структуры материального субстрата болезни, его становление и развитие должны занимать определенный отрезок времени. Это время стереотипно для разных процессов и является для них оптимальным (оптимальное время развития процесса) [61]. Если вернуться к нашей аналогии развития фетоплацентарной системы с развитием патологгического процесса (которое включает фазу альтерации — повреждения, сосудисто–тканевой реакции и пролиферации), то как раз весь срок беременности и будет являться тем самым оптимальным временем развития процесса [62–64] (рис. 3).

Подчеркнем, что для морфологов хронобиологический фактор является одним из основополагающих в установлении патологоанатомического диагноза. Таким образом, патологоанатомы располагают единой концепцией оценки морфологических проявлений различных патологических процессов. В основе этой концепции лежит обязательная оценка проявлений динамического морфологического стереотипа, а также причин отклонений от него. По–видимому, именно наличие единой концепции определяет то, что у патологоанатомов не бывает существенных разногласий при оценке морфологических признаков выявляемых патологических состояний.

Основные же разногласия в оценке проявлений патологического процесса возникают у клиницистов. Это и естественно: ведь в большинстве случаев лечащий врач в силу многочисленных объективных обстоятельств не может своевременно обнаружить и оценить проявления морфодинамического стереотипа конкретного патологического процесса. Именно поэтому на раннюю и достоверную оценку локализации, а также фазы патологического процесса направлены все усилия и средства клинико–диагностических служб стационаров. В итоге «приживаются» те методы, которые максимально рано и с высокой степенью достоверности могут предоставить лечащему врачу информацию, на основании которой можно смело определять лечебную тактику. Уверенным же клиницист при выборе лечебной тактики может быть только в том случае, когда имеет точные данные о морфологии патологического процесса. Другими словами, лечащий врач всегда стремится иметь метод, который позволит с максимальной точностью определить и отследить проявления морфодинамического стереотипа имеющейся патологии, ибо только «… морфологический диагноз является основой для выбора лечебной тактики, дозировки, объема и длительности лечебных воздействий» [65].

При наличии высокоразрешающих визуализирующих ультразвуковых технологий, позволяющих ассоциировать эхографический рисунок внутренних структур и его изменения с анатомическими срезами, специалист УЗИ неизбежно принимает и использует патологоанатомические методы оценки структур. Проводимое им «морфологическое» исследование, как и у специалиста–патологоанатома, сводится к установлению отклонений от анатомического или гистологического (в зависимости от мощности и разрешающей способности диагностической системы) структурного стереотипа. В свою очередь это создает предпосылки для эффективного сопоставления эхографических изображений с проявлениями фаз конкретных патоморфологических процессов. Именно такие ассоциации и будут лежать в основе формирования представлений об ультразвуковой семиотике заболеваний. Как пример можно привести сопоставление данных УЗИ при остром пиелонефрите с морфологическими проявлениями фаз патоморфогенеза этого заболевания (табл. 2).  

Представленные в табл. 2 сопоставления можно обобщить и преобразовать в схему, из которой очевидна возможность полной ассоциации данных УЗИ с проявлениями морфологических фаз развития патологического процесса, что позволяет не только объективизировать данные УЗИ относительно предполагаемого заболевания, но и прогнозировать развитие процесса по результатам эхографии (рис. 4).

Таким образом, нет необходимости фантазировать и сочинять «эхографические симптомы», ибо выявляемые при УЗИ изменения всегда можно сопоставить с проявлениями определенной фазы конкретного патологического процесса. Другой вопрос, изучены и показаны ли эти фазы патологоанатомами, а также имеет ли представление об изученных фазах патоморфогенеза специалист УЗИ или нет.

Если не имеет, то очевидно, что вместо заключений об ультразвуковой семиотике имеющегося патологического процесса им будет представлен любой набор пресловутых «симптомов» или бесконечный ряд «параклинических» фантазий. Возможны и другие варианты, два из которых наиболее распространены. Первый — это предоставление клиницисту информации о наличии признаков органов, а также дополнительных структурах и их размерах без каких–либо интерпретаций и комментариев, т.е. приведено лишь описание эхографического изображения. Второй вариант (наиболее распространенный и на практике и в изданиях, посвященных вопросам абдоминального УЗИ) — гипердиагностика.

Весьма часто лечащие врачи сталкиваются с категорическими выводами в заключениях специалистов УЗИ, сделанных только на основе полученных при однократном исследовании эхограмм: «острый панкреатит», «гидронефроз», «нефросклероз» и т.д. и т.п. Когда клинические проявления не соответствуют подобным заключениям, лечащий врач очень быстро перестает воспринимать их всерьез. Все перечисленные варианты, как правило, практических врачей никак не устраивают. Отсюда, повидимому, у клиницистов и сложилось прохладное отношение к результатам абдоминальных УЗИ. Нельзя не признать как следствие этого отсутствие сегодня в большинстве случаев конструктивных отношений между лечащими врачами и специалистами УЗИ при эхографической оценке абдоминальной патологии, а также при попытках определения на основе этих данных лечебной тактики.

Казалось бы, нет ничего проще: с одной стороны — грамотно поставленная задача, с другой — своевременное, максимально объективное ее решение. Но в том–то и проблема, что клиницист не может элементарно сформулировать задачу! И это не его вина. Он просто не осознает возможностей технологий, более того — возможностей ассоциаций на основе информации, которую можно получить с помощью этих технологий. А это, надо честно признать, уже вина специалиста УЗИ: нет четких, легко воспринимаемых клиницистом ассоциаций и концепций. По большому счету, как уже упоминалось, ничего, кроме размеров органов и непонятных «эхографических симптомов», из заключений специалиста по УЗИ клиницист в большинстве случаев не получает и искренне не понимает, зачем нужно оборудование за десятки и сотни тысяч долларов. Чтобы получить, например, только размеры печени или почек? Или множество ни о чем не говорящих цифровых показателей сосудистой гемодинамики?

Исходя из концепции, что получаемые с помощью эхографии данные можно ассоциировать с проявлениями конкретного патоморфологического (точнее, морфодинамического) стереотипа, определяются и задачи специалиста УЗИ. Очевидно, что «рафинированным» патологоанатомом по своему мышлению специалист УЗИ не сможет быть никогда, хотя бы потому, что в большинстве случаев он не способен, например, дать заключение об этиологии патологического процесса. Но заметим, что этиологической оценки от специалиста УЗИ в большинстве случаев клиницист и не требует. Например, нет необходимости требовать от него вывод об этиологии острого гнойного пиелонефрита у конкретного пациента, когда при предварительных субъективных клинико–лабораторных данных о возможности «инфекции мочевыводящих путей» заключение УЗИ будет содержать информацию о наличии воспалительных проявлений именно в почке, фазе их развития, распространении морфологических изменений и динамике процесса. Именно это будет определять лечебную тактику, а не данные об этиологии. Если вернуться к аналогии с оценкой фетоплацентарной системы, то специалисту УЗИ важно состояние составляющих морфологического стереотипа плода и их развитие в динамике, а не то, от кого, при каких обстоятельствах и при каком преморбидном фоне забеременела женщина. Не будем отрицать важности и этой информации, но она может иметь определенное значение только для клиницистов или, например, акушера, генетика, инфекциониста, криминалиста и т. п., но, согласимся, никак не для врача–специалиста по ультразвуковой морфологии.

Что же с учетом вышеизложенного требуется от специалиста УЗИ?
Принципиальным, на наш взгляд, является следующее:

1. доскональное знание фаз морфологических изменений предполагаемого патологического процесса, а также временных характеристик этих фаз, вариантов эволюции их развития, что и должен определить и оценить специалист по ультразвуковой диагностике;
2. четкая ассоциация выявляемых эхографических изменений с динамическим морфологическим стереотипом конкретной патологии, т.е. знание эхографической семиотики предполагаемого заболевания;
3. знание технических возможностей и пределов возможностей используемого диагностического оборудования, а также методик оценки эхографических проявлений фаз патоморфогенеза конкретного заболевания.

Таким образом, есть основания утверждать, что само понятие «оценка морфодинамического стереотипа» является определяющим в клинической интерпретации эхограмм. Это предполагает необходимость более подробно остановиться на вопросах, связанных с данным понятием, а также на изучении роли взаимоотношений морфологического стереотипа с клиническими проявлениями патологического процесса.