«Эхография при абдоминальной патологии у детей (протоколирование результатов исследований)»

Подробности

Опубликовано 24.01.2013 11:55

 Как оценить, или «прочитать», эхографическое изображение?

Применение методики многоосевого динамического сканирования как анатомических структур, так и патологических интра– и параорганных включений, а также небиологических объектов (тампонов, дренажей, катеров и т. п.) позволило нам разработать алгоритм оценки структур при их ультразвуковом исследовании. За основу был взят пример алгоритмизации эхографического исследования органов живота, предложенный M. Skolnick. Использование алгоритма обеспечивает высокую степень достоверности при оценке визуализируемых структур. Это в свою очередь позволяет выявлять специфические эхографические признаки предполагаемой патологии, оценивать их динамику и степень распространенности, что в конечном итоге и будет определять эхографическую семиотику заболеваний.

Сразу следует подчеркнуть, что предлагаемый вариант алгоритмизации не является инструментом оценки конкретного органа или патологического объекта.

Это именно метод, универсальный метод характеристики визуализируемых структур, исключая артефакты. Его задача — дифференцировать весь объем информации, имеющейся на изображении, при этом выделить и охарактеризовать специфические моменты, которые и будут основой клинической оценки эхограммы. Он является как бы навигатором на пути к этой цели. Что немаловажно — он служит и дисциплинирующим фактором, не позволяющим упускать множество на первый взгляд несущественных визуализируемых деталей, которые впоследствии, как правило, будут играть решающую роль в оценке конкретной патологии.

Так как представляемый алгоритм лежит в основе протоколирования результатов УЗИ, для наглядности целесообразно использовать в нем обороты и фразы (они будут выделены курсивом), которые можно применять для формулировки определенных заключений.

Принципиально также договориться об универсальной характеристике структур на эхографическом изображении. Для этого оптимальным условием, как показывает практика, является оценка сканируемых объектов на основе характеристики их эхогенности, т.е. способности этих объектов отражать ультразвук. Напомним, что эта способность зависит от величины, количества, формы и акустического сопротивления отражающих поверхностей, а также от угла сканирования и длины волны. Ориентировочное разделение структур по эхогенности приведено в таб. 1.

Алгоритмизация оценки эхографического изображения

I. Наличие объекта

Имеется в виду принципиальное наличие эхографических признаков объекта, который собственно и предстоит изучить. При этом возможны два варианта.

1. «Эхографические признаки визуализируемых фрагментов органа в типичном месте…»
2. «Достоверные эхопризнаки структур органа в типичном месте в настоящее время не выявляются…»

Причинами отсутствия эхографических признаков структур визуализируемого объекта могут быть следующие:
1. отсутствие соответствующей подготовки пациента (например, отсутствие структур матки и ее придатков, червеобразного отростка или расположенного в малом тазу абсцесса брюшной полости при опорожненном мочевом пузыре);
2. артефакты, не позволяющие дифференцировать структуры искомого объекта (примером может являться невозможность выявления достоверных признаков конкремента в лоханке левой почки при ее сканировании со спины на фоне содержимого аперистальтических фрагиентов кишечника, создающего множество артефактов);
3. аплазия органа;
4. недифференцируемая («невизуализируемая») гипоплазия органа, т.е. орган настолько мал, что применяемый тип прибора не дает возможности достоверно выявить и дифференцировать эхографические признаки его структур;
5. дистопия органа;
6. вторичные трансформации:
   1. патологические (например, вторичное сморщивание почки до размеров, не позволяющих выявить орган прибором используемого класса);
   2. за счет возрастных инволюций (примером может служить ультразвуковая визуализация вилочковой железы);
7. отсутствие органа вследствие перенесенных пациентом ранее органоуносящих операций.

Следует отметить, что рассматриваемый пункт «Наличие объекта» на практике условен и имеет больше ориентировочное значение. Ясно, что в случае необнаружения объекта вопрос, поставленный клиницистом, как бы сам собой отпадает («на нет и суда нет»): «…Эхопризнаки структур, которые можно расценивать как фрагмент червеобразного отростка с воспалительной трансформацией, в настоящее время не выявляются». Искомый объект, как правило, обнаруживается и его характеристика обычно начинается сразу с оценки топографии.

Однако при необнаружении объекта, особенно в ургентной ситуации, наши заключения должны четко ориентировать клинициста в плане резервов метода для решения поставленной задачи. Например: «…Эхопризнаки нефиксированных экстраорганных анэхогенных (жидкостных) включений в брюшной полости, которые можно расценивать как проявление гемоперитонеума, в настоящее время не выявляются. Учитывая клинико–анамнестические данные, необходимо УЗИ в динамике (через 1–2 часа) или по клинико–лабораторным показаниям для уточнения диагноза».

II. Топография

Оценка топографии органа подразумевает оценку его типичного или атипичного расположения либо их вариантов. Заключение о топографии интра — и экстраорганных включений должно характеризовать их расположение с учетом анатомических областей и структур, например: «В правом латеральном канале брюшной полости…» или «В паренхиме правой доли печени…».

При оценке топографии объектов тоже принципиально возможны два варианта:

1. «Топография органа не изменена…» (или: «Орган в типичном месте…»);
2. «Отмечается изменение топографии органа с визуализацией эхопризнаков его структур в области…».

Атипичное расположение органа может определяться следующими причинами:
1. определенным вариантом дистопии изучаемого органа;
2. ротацией органа (по фронтальной или сагиттальной оси);
3. интраорганным патологическим процессом;
4. параорганным патологическим процессом;
5. патологической подвижностью органа;
6. оперативными вмешательствами (например, топография трансплантированной почки).

III. Подвижность

Для оценки подвижности объекта необходимо различать ее варианты, в частности, для органов и анатомических образований — их физиологическую и патологическую подвижность.

1. Физиологическая подвижность может быть:

а) «…сохранена в полном объеме» ;

б) «…ограничена» ;

в) «Физиологическая подвижность отсутствует…».

Безусловно, оценивая конкретные органы, можно быть более определенным: «Признаки перистальтики в визуализируемых фрагментах кишечника отсутствуют…». Или: «Отмечается замедленная перистальтика визуализируемого дистального отдела левого мочеточника с частотой выброса порций мочи…».

2. Патологическая подвижность.

Вывод о патологической подвижности органа позволяет сделать скорее не визуализация его фрагментов в нетипичном месте, а результаты конкретных методик — функциональных и динамических проб с изменением положения пациента. Так, заключение о поясничной дистопии почки только при наличии эхопризнаков ее умеренного каудального смещения будет преждевременным без ортостатической пробы, позволяющей дифференцировать дистопию и патологическую подвижность органа (в данном случае — нефроптоз).

Особое внимание стоит уделить признакам подвижности патологических объектов, дополнительных интра — и параорганных включений. Это может иметь решающее значение в оценке патологических состояний. Например, заключение о наличии в полости желчного пузыря «…нефиксированного гиперэхогенного включения с акустической тенью…» будет принципиально отличаться от ситуации, когда «…в просвете желчного пузыря выявляются признаки фиксированного к задней стенке в области дна гиперэхогенного включения…». Именно применение методик, позволяющих определить подвижность патологического объекта, дает возможность дифференцировать в приведенных ситуациях эхопризнаки конкремента и полипа или опухоли желчного пузыря.

Таким образом, можно выделить следующие варианты подвижности для дополнительных структур и патологических объектов:

а) фиксированную (с указанием локализации фиксации);

б) нефиксированную;

в) временно фиксированную (варианты вклинения).

Игнорирование оценки подвижности выявляемого патологического объекта в экстренной ситуации может значительно упростить заключение — отнюдь не в пользу пациента. Так, выявление в животе экстраорганного скопления жидкостного компонента у пострадавшего с подозрением на повреждение внутренних органов требует применения методик для уточнения ответа на вопрос, где конкретно находится выпот — в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. С учетом того, что в ряде случаев по объективным причинам вы можете не выявить самого травматического дефекта конкретного органа, своевременный ответ на поставленный вопрос сориентирует хирурга в нужном направлении: предполагается повреждение органа брюшной полости или анатомических структур забрюшинного пространства. В свою очередь это возможно только после оценки наличия подвижности выявляемого жидкостного включения, а также характера этой подвижности. В рассматриваемом примере забрюшинная гематома (или, например, уринома) в отличие от выпота в брюшной полости всегда будет фиксирована при изменении положения тела пациента.

IV. Форма

При оценке формы органа очевидны два принципиальных варианта:

1. «…обычной формы», или «…форма не изменена», «…имеет форму, отвечающую варианту развития для данного органа» ;
2. «…форма изменена», или «Отмечаются эхопризнаки трансформации формы органа…».

При этом необходимо охарактеризовать выявляемую трансформацию, при возможности выяснить ее причины и эволюцию. При оценке деформации органа целесообразно упомянуть следующее:

1. геометрию («Почка округлой формы…», «Надпочечник неправильной округлой формы…»);
2. степень распространенности и локализацию (относительно анатомических ориентиров органа):
   1. очаговая («Отмечается локальная деформация контуров по типу клиновидного втяжения в области висцеральной поверхности верхнего фрагмента правой почки…»);
   2. диффузная («Отмечается диффузная трансформация правой почки с деформацией ее контуров по типу втяжений различной степени выраженности на всех визуализируемых участках…»);
3. степень выраженности деформации:
   1. минимальная (незначительная);
   2. умеренная;
   3. выраженная;
4. причину (в случае ее выявления) изменения формы органа («Отмечается умеренная деформация мочевого пузыря за счет интимно прилегающего к его стенке справа объемного отграниченного экстраорганного включения…»);
5. динамику изменения формы («Сохраняются признаки диффузных изменений формы органа, отмечавшиеся при предыдущем УЗИ…»).

При оценке формы патологического объекта, интра — или параорганных дополнительных включений аналогично оцениваются ее геометрия, а также изменения в динамике: «В области малого таза справа сохраняются признаки экстраорганного включения неправильной округлой формы…».

V. Размеры

Переходя к этому пункту, следует сразу сказать, что достоверная эхографическая оценка размеров органа, равно как и дополнительных интра — и параорганных включений, возможна только при полном «выведении» на экран изучаемого объекта, т.е. при установлении его границ. Во все других случаях «…эхографически достоверно установить размеры органа (или выявляемость включения) в настоящее время не представляется возможным». Однако часто реальная ситуация диктует необходимость оценки размеров органов и дополнительных структур, даже если их невозможно целиком визуализировать по объективным причинам за этот сеанс УЗИ. В подобных случаях целесообразно приводить данные о размерах исключительно визуализируемых фрагментов объекта: «Отмечается умеренное утолщение паренхимы визуализируемых сегментов поджелудочной железы (в области головки — до __ мм, в области тела — до __ мм)…».

При оценке размеров органа выделяются две противоположные позиции:
1. «Размеры не изменены…» («…в пределах возрастных параметров», «…соответствуют возрастной норме»).
2. «Отмечается изменение размеров органа относительно возрастных параметров…».

При оценке конкретного органа, как правило, сразу упоминается характер изменения размеров: «Отмечается уменьшение размеров левой почки относительно допустимых возрастных параметров…». При изменении размеров анатомических структур и дополнительных включений целесообразно в зависимости от поставленной задачи оценить ряд параметров, которые могут помочь в оценке причин отмечаемых отклонений:

1. линейные размеры (с указанием минимум двух параметров);
2. объемные показатели («Объем полости мочевого пузыря составляет около __ куб. см…»);
3. площадь данного сечения («Площадь поперечного сечения правой почки на уровне ее ворот составляет __ кв. см…»);
4. распространенность отмечаемых изменений размеров:
   1. диффузное («Отмечается диффузное увеличение размеров печени…»);
   2. локальное (очаговое, фрагментарное) («Отмечается фрагментарное увеличение размеров правой почки за счет ее утолщения в области нижнего фрагмента…»);
5. функциональные изменения:
   1. без стимуляций и нагрузок («Объем полости мочевого пузыря (объем остаточной мочи) после микции составляет…»);
   2. с нагрузками или специальными медикаментозными пробами («На 4–й минуте после внутривенного введения лазикса в возрастной дозировке отмечается увеличение размеров лоханки левой почки до __ мм…»);
6. изменения размеров в динамике (с указанием временной экспозиции между исследованиями), например: «За время динамического наблюдения (2 суток) отмечается значительное увеличение размеров левой почки преимущественно за счет ее верхнего фрагмента…» или «За прошедшие после предыдущего УЗИ 2 часа отмечается значительное увеличение объема выпота в брюшной полости, преимущественно в области правого латерального канала (приблизительно до __ куб. см)…», «Сохраняются эхопризнаки отграниченной объемной структуры в области малого таза справа без изменения ее размеров в динамике…».

Последнему пункту, в частности оценке размеров анатомических структур и дополнительных включений в динамике, стоит уделить особое внимание. Именно этот фактор, а не размеры как таковые, имеет решающее значение в клинической оценке эхографического изображения оцениваемых объектов. На наш взгляд, в отличие от изучения размеров различных органов этому фактору не уделяется должного внимания. На практике же, особенно при многих неотложных состояниях, приходится ориентироваться именно на динамику изменения размеров, так как формальная, «академическая» оценка самих размеров визуализируемых структур оказывается иногда довольно сложной задачей. Причиной этого может быть ряд факторов. Приведем некоторые из них.

Во–первых, возрастная вариабельность размеров многих органов не позволяет достоверно судить об их изменениях, связанным с патологическим процессом. Например, объективно судить о размерах почки у детей принято при отличии ее длины на 20% и более от возрастной нормы (О. Н. Минушкин, 1987). Такой разницы в размерах даже при выраженных патологических состояниях (острая обструкция мочевыводящих путей, острый гнойный пиелонефрит и др.) почка достигает редко. Очевидно, что исходя из клинической целесообразности в подобных ситуациях можно ориентироваться лишь на размеры контралатерального органа и результаты повторных УЗИ. Только в этом случае можно рассчитывать на объективную оценку размеров структур в зависимости от течения патологического процесса.

Во–вторых, это ситуации, когда орган изначально имеет «нестандартные» размеры, например, при его гипоплазии или викарной гипертрофии. Сюда же можно отнести варианты, когда орган изначально увеличен за счет имеющегося хронического патологического процесса, а также состояния после оперативного лечения (например, после геминефрэктомии — удаления фрагмента почки). В подобных ситуациях оценка размеров весьма условна и не может оказать помощь в диагностическом и прогностическом плане.

В–третьих, очень часто увеличение пораженного органа в размерах (что тоже бывает не в абсолютном большинстве случаев) неравномерно, т.е. происходит преимущественное увеличение одного или нескольких его фрагментов. Фиксировать и оценивать эти изменения также можно только после неоднократного многоосевого сканирования изучаемого объекта.

Наконец, в–четвертых. Нередко в силу ряда объективных обстоятельств визуализируется лишь фрагмент пораженного органа или патологической структуры, например, только фрагмент опухоли или только часть выпота в брюшной полости. Очевидно, что судить о развитии патологического процесса в этих случаях можно исключительно по динамике изменений их размеров и объема.

VI. Контур

Изначально необходимо уточнить само понятие «контур» применительно к эхографии. Оно является по сути не анатомическим (точнее, не «структурным»), а «графическим», скорее скиалогическим, широко применяемым в рентгенологии. На рентгенограммах признаки изучаемой структуры часто не визуализируются, но подразумеваются под этим термином: «отсутствие контура», «двойной контур» и т.п. На эхографических изображениях «контур» означает всего лишь границы объектов с разной акустической плотностью. Подчеркнем, что в данном пункте алгоритма мы оцениваем характер этих границ, а не сами структуры, которые их определяют. Но именно то, что каждая изучаемая структура имеет контур, определяет значимость его оценки.

Очевидно, что эхографически мы можем регистрировать изменения контура или отсутствие каких–либо его трансформаций:

1. «Контуры не изменены на всех визуализируемых участках…» или «Контуры на всех визуализируемых участках ровные, четкие (сохранены, без признаков нарушения целостности…»
2. «Отмечается изменение контуров…».

При выявлении изменения контура, его нетипичностей для изучаемого объекта стоит охарактеризовать эти изменения с оценкой следующих параметров:

1. целостности (сохранности) контура, который может быть:
   1. не нарушена (сохранена) («…без выявляемых достоверных эхопризнаков нарушения целостности на визуализируемых фрагментах в настоящее время»)
   2. нарушена. В случае выявления признаков нарушения целостности контура целесообразно дать оценку отмечаемого дефекта с указанием на достоверность его выявления, локализации и распространения, размеров и формы: «Отмечаются четкие (нечеткие) эхографические признаки нарушения целостности контуров по латеральной поверхности верхнего фрагмента правой почки размером до __ мм, которое распространяется интраренально с образованием дефекта капсулы и паренхимы глубиной до __ мм…»
2. характера контура:
   • ровный — неровный;
   • четкий — нечеткий;
3. деформаций контура. При выявлений деформаций контура приводятся ее локализация и характер, а при возможности и причина — интра — или экстраорганная: «Отмечается выраженная (невыраженная, умеренная) локальная деформация контуров по задней поверхности нижнего фрагмента левой почки по типу выпячивания за счет подкапсульно расположенного…» или «Отмечается умеренная деформация контуров на участке до __ мм по висцеральной поверхности правой доли печени по типу втяжения за счет интимно прилегающего к ней объемного включения…».

VII. Стенка (также капсула)

В отличие от чисто графического понятия «контур» стенка (или — в определенных случаях — капсула) представляет собой конкретный морфологический объект. В ней имеется наружная и внутренняя поверхности. Ее формируют реальные, часто очень сложные анатомические структуры. Поэтому, как и любой биологический объект, она может обладать эхографическими характеристиками нормальной или пораженной анатомической субстанции, иметь очаговые или диффузные изменения, включать различные дополнительные образования. Ее оценка уже сама по себе является серьезной автономной задачей. Однако при всем возможном многообразии изучаемых параметров стенки конкретного органа или дополнительных включений ее структура может быть принципиально или не изменена, или изменена:

1. «Визуализируемые фрагменты стенок не изменены…» Подобная формулировка подразумевает отсутствие изменений всех возможных оцениваемых параметров структур стенки и отсутствие в ней дополнительных включений. Практически стенка описывается, как орган или как сложная анатомическая структура: «Рисунок морфологических структур визуализируемых фрагментов стенки хорошо дифференцирован, толщина ее в пределах допустимых параметров, контуры по наружной и внутренней поверхности не изменены, ровные, без признаков нарушения целостности; признаки очаговых изменений и дополнительных организованных структур не дифференцируются…».
2. «Отмечается изменение стенок…» Для оценки стенок и их изменений предпочтительно обращать внимание на такие параметры, как состояние наружного и внутреннего контуров, толщину, степень дифференцировки и состояние составляющих стенку структур:
   1. контуры: в случае их изменений целесообразно упомянуть о четкости отмечаемого дефекта, его локализации и размерах: «Отмечается четкое (нечеткое) нарушение целостности контуров стенки желчного пузыря по наружной поверхности в области дна на протяжении приблизительно __ мм…»
   2. толщина. При ее оценке возможны три варианта:
      1. «…в пределах допустимых параметров»
      2. «…утолщена»
      3. «…истончена».
      При отмечаемых изменениях толщины стенки есть смысл уточнить некоторые параметры, связанные с этими изменениями: локальное или диффузное утолщение (истончение). В случае диффузного — равномерное или неравномерное. При этом необходимо упомянуть, изменена ли толщина всей стенки или отдельных ее анатомических составляющих: «Отмечается очаговое утолщение слизистой мочевого пузыря до __ мм по задней поверхности справа…» ; 3) структура стенки. Рисунок их может быть хорошо дифференцирован, плохо дифференцирован или не дифференцирован, что также может проявляться на отдельных участках (локально) или диффузно: «Рисунок анатомических структур задней стенки желудка в области его антрального отдела плохо дифференцирован…».

VIII. Содержимое (внутренние структуры)

Под понятием «внутренние структуры» подразумевается все, что отграничено контурами или стенкой (капсулой). Эти структуры могут быть хорошо или плохо дифференцированы, а могут быть не дифференцированы вообще. В случаях, когда выраженность деталей рисунка позволяет идентифицировать конкретный орган, можно говорить о том, что «интраорганные структуры хорошо дифференцированы…». В ситуациях, когда на отдельных участках или диффузно отмечается нечеткая дифференцировка специфичных для органа анатомических образований, интраорганные структуры описываются как плохо дифференцируемые. Когда невозможно выделить специфические для органа структурные элементы, можно говорить о том, что «рисунок интраорганных структур не дифференцирован…». При описании конкретных органов и предоставлении клиницисту информации о степени дифференцировки их внутренних структур целесообразно, когда это возможно сразу использовать «анатомическую» терминологию, например: «…рисунок паренхимы почек четкий, кортико–медуллярная дифференцировка сохранена во всех визуализируемых фрагментах…».

Описание внутренних структур проводится, как уже упоминалось, на основе оценки степени их эхогенности (табл. 1). Это очень важный момент в интерпретации эхографического изображения, на котором стоит остановиться подробнее. Очень часто, на наш взгляд, специалисты УЗИ довольно утрированно характеризуют изменения структур, определяемые этим понятием, например: «…отмечается уплотнение стенки желчного пузыря…». Это не может удовлетворить клинициста, так как подобное описание не раскрывает сути процесса, признаки которого выявляет в подобной форме врач УЗИ. Считать эхогенность, в частности ее повышение, равнозначной повышению плотности структур — подход слишком упрощенный. Если исходить из этого, то неизбежны большие трудности в дифференцировке артефактов эхографического изображения.

Например, повышение участков участков структур после анэхогенного включения (в частности, кисты) определяется отнюдь не истинным повышением плотности этих структур, а так называемым компенсаторным усилением сигнала чисто технического (аппаратного) происхождения. Но это уже другая тема, касающаяся артефактов и не затрагиваемая в настоящей работе. Просто необходимо помнить, что причиной изменения эхогенности структур может быть множество факторов, обусловленным как морфогенезом определенных патологических состояний, так и техническими особенностями самого метода получения эхографического изображения. И в целях успешной клинической интерпретации эхограмм следует очень осторожно оценивать степень эхогенности изучаемых структур на момент проведения УЗИ.

IX. Дополнительные включения

Понятие «дополнительные включения» подразумевает включения любой природы (органической или неорганической), которые не должны присутствовать в исследуемой области. Условно, что весьма удобно для клиницистов, все включения сразу можно разделить на патологические и непатологические. Например, установленный в мочевой пузырь катетер, безусловно, является дополнительным включением, но не может быть расценен как включение патологическое. В случае, если после неудачного удаления катетера по каким–либо причинам его фрагмент остается в полости пузыря, этот визуализируемый фрагмент катетера необходимо расценивать уже как патологическое дополнительное включение. Дифференцировка на патологические и непатологические включения в клинической практике чрезвычайно важна и в определенных ситуациях бывает весьма непростой. Примером может служить необходимость дифференцировки интраренальных включений, когда коллекторная система почки дренирована пластиковыми трубчатыми выпускниками и при этом в ней имеются плотные включения — сгустки солей, небольшие конкременты, фибрин. Совершенно очевидно, сколько опыта и внимания требуется для достоверной дифференцировки дополнительных включений в такой ситуации.

Последовательность оценки дополнительных включений абсолютно аналогична последовательности оценки объектов на эхографическом изображении в целом. Выясняется присутствие дополнительного включения вообще, далее в случае его наличия уточняется топография, подвижность, форма, чем оно отграничено (контурами, стенкой или определенными анатомическими границами в случаях жидкостных полостных включений), размеры (или объем), содержимое этого включения, а также его трансформация в динамике.

Вопрос о наличии дополнительных включений подразумевает альтернативный ответ: «…эхопризнаки интра — и параорганных дополнительных включений в настоящее время не выявляются…» или «…в брюшной полости отмечается экстраорганное дополнительное включение…».

Естественно, что при оценке изучаемых органов целесобразно изначально быть более конкретным: «Эхографические признаки интра — и параорганных патологических включений в настоящее время не дифференцируются…» или «Достоверные эхопризнаки интра — и параорганных дополнительных организованных включений в настоящее время не выявляются…».

Очевидно, что дальнейшее последовательное описание дополнительных объектов принципиально не отличается от представленных ранее пунктов оценки эхографических структур.

X. Состояние органного и тканевого сосудистого рисунка

Реализация этого пункта возможна при наличии оборудования, позволяющего проводить так называемое цветовое допплеровское кодирование (ЦДК) различных параметров кровотока. Нужно заметить, что активное внедрение в клинику современных допплеровских технологий активизировало разработки в изучении, как правило, поддающихся цифровой обработке параметров органного кровотока. Но эти данные не всегда обладают достаточной специфичностью при конкретных, особенно неотложных, быстро эволюционирующих патологических состояниях.

На наш взгляд, при этом часто не реализуются возможности современных технологий, позволяющих оценивать сосудистую архитектонику органа во всех его визуализируемых тканевых фрагментах, например, при острой ишемии паренхиматозного органа, когда необходимо зафиксировать сам факт наличия или отсутствия кровотока в минимальных по диаметру сосудах. В современных ультразвуковых приборах экспертного класса такие возможности обеспечиваются технологией ЦДК «энергии». Этот метод позволяет кодировать низкоскоростные потоки с высоким качеством по факту наличия движения в данном пространстве и интенсивности этого движения. Именно внедрение ЦДК «энергии» позволило нам в свое время внедрить и использовать такие понятия, как «допплерангиография», «энергетическая допплерангиография», а также «органная и тканевая допплерангиография».

Немаловажное значение имеют при этом два фактора. Во–первых, это обоснованная возможность для клинициста провести полную аналоги. по результатам исследований между понятиями «допплерангиография» и «ангиография» с применением рентгенологических технологий.

Во–вторых, возможность для врача–специалиста ультразвуковой диагностики результативно использовать богатый научно–практический опыт отечественных и зарубежных рентгенологов, накопленный десятилетиями при разработке и активном применении ангиографических методик.

Таким образом, возможности современных ультразвуковых технологий позволяют делать заключение о состоянии сосудистого рисунка не только на органном уровне (имеются в виду магистральные и интраорганные сегментарные сосуды), но и на уровне тканевых фрагментов. При этом к оценке состояния тканевого сосудистого рисунка и необходимо стремиться, учитывая, что в критических для органа ситуациях дистальные сосудистые фрагменты наиболее подвержены транзиторной или стойкой, даже необратимой обструкции. Причиной сосудистой обструкции органа на любом уровне могут быть, как известно, три фактора или их комбинация: непосредственное нарушение целостности сосудистой стенки, паравезикальные тканевые изменения (например, отек тканей) и внутрисосудистый стаз.

Итак, в норме при ультразвуковой допплерангиографии «…признаков изменения сосудистого рисунка во всех визуализируемых тканевых фрагментах органа в настоящее время не отмечается…».

С помощью допплерангиографии можно определить три варианта изменений, характерных для гипер–, гипо — и аваскуляризации тканей:

1. гиперваскуляризация проявляется усилением сосудистого рисунка. Этот вариант изменений сосудистого рисунка может быть обусловлен локальной или диффузной активизацией капилляров и коллатералей, что часто проявляется при тканевой гипертермии, например, в случае острого воспаления органа;
2. гиповаскуляризация — когда «…при допплерангиографии отмечается обеднение сосудистого рисунка…». При этом можно выделить:
   1. транзиторную, или временную гиповаскуляризацию, причинами которой могут быть перманентные изменения, связанные либо с временной периваскулярной обструкцией, либо с централизацией кровообращения и обеднением периферического русла;
   2. стойкую гиповаскуляризацию — вследствие изменения диаметра исследуемых сосудов и их структуры при активных интра — и периваскулярных трансформациях, например, при перифокальных пролиферативных фиброзно–рубцовых изменениях;
   3. аваскуляризация характеризуется «…отсутствием сосудистого рисунка во всех визуализируемых тканевых фрагментах органа…».

Признаки аваскуляризации также могут быть временными и стойкими. Причины ее полностью идентичны причинам гиповаскуляризации, но более выражены, что, собственно и обусловливает полное отсутствие сосудистого рисунка, а не его ослабление.

XI. Оценка динамики (эволюции) структур

Это последний и крайне важный пункт при оценке эхографического изображения. Именно оценка эволюции изображения отражает динамику патологического процесса — его прогрессирование или обратное развитие в виде восстановления рисунка структур и их взаимоотношений.

Очевидно, что скорость развития патологических проявлений будет определяться условиями альтерации, т.е. повреждения структур, и распространением этих повреждений. Так, при травматическом геморрагическом синдроме признаки нарастания выпота в брюшной полости, расцениваемые как проявления гемоперитонеума, могут проявляться в течение минут. Эхопризнаки острых ишемических проявлений в органах могут эволюционировать в течение часов, острых воспалительных изменений — в течение суток. Развитие эхографических проявлений при хронических воспалительных процессах, например при рефлюкс–нефропатиях, может длиться месяцы и годы.

Таким образом, необходимо помнить, что эволюция патологических изменений, отмечаемых при эхографии, может лежать в основе выбора лечебной тактики, особенно при неотложных состояниях. Поэтому при расчете интервала между сеансами УЗИ необходимо ориентироваться не только на клинико–лабораторные данные, но в большей степени на результаты предшествующего исследования. Достоверные или косвенные эхографические данные об имеющемся морфологическом субстрате патологии определяют срок либо следующего УЗИ, либо дополнительных визуализирующий исследований с целью уточнения диагноза при ограничении ультразвукового метода в объективной оценке предполагаемой патологии.

Подводя итог описанию и оценке эхографического изображения, правил «чтения» эхограмм, представляем сокращенный вариант алгоритма.

Алгоритм оценки эхографического изображения исследуемых органов и структур

1. Наличие изучаемого объекта:
   • выявляется
   • в настоящее время не выявляется
2. Топография
   • не изменена: объект в типичном (или предполагаемом) месте
   • изменена (с указанием варианта расположения или аномалии положения для органа)
3. Подвижность
   • в допустимых пределах для физиологической подвижности (для органов)
   • ограничена
   • отсутствует;
   • временная фиксация (вклинения)
4. Размеры
   • в пределах возрастных параметров
   • уменьшены (фрагментарно или диффузно)
   • увеличены (фрагментарно или диффузно)
   • изменяются под воздействием функциональных или медикаментозных нагрузок
5. Форма
   • обычная, не изменена
   • изменена (локально или диффузно)
6. Контур
   • не изменен (сохранен, прослеживается) на всех визуализируемых участках
   • изменен (характер: ровный–неровный, четкий–нечеткий)
7. Стенка (или капсула)
   • не изменена: хорошо дифференцирована, без нарушения целостности контуров, не утолщена (не истончена)
   • плохо дифференцирована (фрагментарно или диффузно)
   • утолщена/истончена (фрагментарно или диффузно)
   • с признаками нарушения целостности (с указанием локализации дефекта)
   • характеристика эхогенности (гипо–, гипер–, изо–, анэхогенная)
8. Внутренние структуры
   (оценка возможна от степени дифференцировки рисунка структур):
   • хорошо дифференцированы
   • плохо дифференцированы (фрагментарно или диффузно)
   • не дифференцированы (фрагментарно или диффузно)
   • характеристика по эхогенности
9. Дополнительные включения
   • наличие
   • расположение (интра– или экстраорганно; топография)
   • подвижность
   • форма
   • размеры
   • контуры (или стенка)
   • степень дифференцировки
   • характеристика по эхогенности
10. Состояние сосудистого рисунка
    • сохранен во всех визуализируемых тканевых фрагментах, без особенностей
    • ослаблен (гиповаскуляризация)
    • усилен (гиперваскуляризация, гиперемия)
    • отсутствует (аваскуляризация)
11. Динамика (эволюция) эхографического изображения (оценка изменений перечисленных характеристик за указанный промежуток времени от момента предыдущего исследования)

Очень важно уточнить, что приведенный вариант алгоритма оценки эхографического изображения является вариантом оценки пока всего лишь изображения без какой либо клинической интерпретации, сопоставлений и конкретных ассоциаций: «В брюшной полости, в области малого таза справа отмечается фиксированное, отграниченное нечетким контуром включение неправильной формы до __ мм в диаметре, выполненное смешанным по эхоинтенсивности (преимущественно гипоэхогенным) аваскулярным содержимым, не изменяющее расположения, размеров и структуры при динамическом УЗИ (в течение 2 суток), которое можно эхографически расценить как…»

Вот мы и подошли к последнему — наиболее важному вопросу: как клинически расценивать и интерпретировать эхографическое изображение, с чем ассоциировать данные полученные при «прочтении» эхограмм?