«Эхография при абдоминальной патологии у детей (протоколирование результатов исследований)»

Введение

«Приняты определенные правила игры, но по ним играть неудобно, не все понятно.
На этом этапе появляются определенные противоречия.
Если не видеть противоречия, то нет и проблемы. Но уж если видеть…»
(Б.И. Шулутко).

За последние 10 лет абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) получило широкое распространение в большинстве детских стационаров и поликлиник. Необходимость его использования при различных клинических состояниях уже не вызывает дискуссий, а регламентируется соответствующими документами. Подготовка специалистов проходит по отработанным и утвержденным методикам [2, 3]. Отечественные и зарубежные издания по ультразвуковой диагностике при абдоминальной патологии перестали быть библиографической редкостью. Благодаря системам электронной связи для специалистов доступнее стали зарубежные публикации.

Однако если проанализировать общее количество печатных работ по вопросам ультразвуковой диагностики органов живота по сравнению с аналогичными в области пренатальной диагностики или эхокардиографии, то соотношение будет примерно 1:2:3 соответственно.При этом подавляющее большинство публикаций по абдоминальной патологии у детей носит не аналитический, а описательный характер и содержит рекомендации использовать данные УЗИ исключительно в сопоставлении с клинико–лабораторными данными предполагаемой патологии [4–7]. Подчеркивается, что относительно высокая результативность УЗИ может быть достигнута только в совокупности с данными других визуализирующих методов, в основном рентгенологических [8–12].Но подобная тактика не позволяет использовать эхографию для сокращения продолжительности диагностического процесса, а также своевременного определения сроков и объема оперативного лечения.В то же время именно от этих сроков в значительной мере и зависит благоприятный исход для больного.Отмечается также большой разброс данных о точности УЗИ при оценке наиболее распространенных патологических состояний (например, при травме органов живота, остром аппендиците, острой кишечной непроходимости, острой воспалительной патологии почек или синдроме острой мошонки у детей) [13–20].Все это ограничивает уверенность клиницистов в точности метода и не позволяет ставить его в число определяющих.Большинство распространенных изданий по абдоминальной ультразвуковой диагностике, включая зарубежные, не содержит четких методических установок и эхографических трактовок, которые были бы повсеместно приняты клиницистами и использовались для определения лечебной тактики при неотложных состояниях [21–34].В противовес этому уже в ранних работах по УЗИ плода выделены эхографические критерии, на основании которых можно определять тактику ведения пациентки, например ставить вопрос о прерывании беременности [35].

Складывается впечатление об отсутствии определенной стратегии при эхографической оценке абдоминальной патологии, которая могла бы служить основой своевременного выбора лечебной тактики, или, по крайней мере, обозначала бы границы возможностей конкретных ультразвуковых методик при определенных патологических состояниях.Это предопределяет ситуацию, когда специалист УЗИ в большинстве случаев не может вовремя предоставить лечащему врачу более объективную информацию о конкретном патологическом процессе, нежели часто субъективные, но манифестирующие клинико–лабораторные данные.Но требования клинициста, в частности хирурга, таковы, что он должен «увидеть» с помощью эхографии наличие, стадию и распространенность предполагаемого патологического процесса до операции, подобно тому как акушер «видит» при УЗИ ребенка до родов.Иначе проведение УЗИ вообще теряет смысл для хирурга.По–видимому, требования лечащего врача могут быть удовлетворены только тогда, когда специалист ультразвуковой диагностики будет в состоянии решить для него задачу, состоящую из пяти последовательных вопросов:

  1. есть ли эхографические проявления морфологических изменений при соответствующих клинико–анамнестических и лабораторных данных?
  2. где локализуются патологические изменения при их наличии?
  3. какова на момент исследования фаза патологического процесса исходя из эволюции морфологических изменений, характерных для предполагаемой патологии?
  4. какова распространенность патологического процесса (каков объем поражения: имеются ли очаговые изменения, диффузные или генерализованные — полиорганные)?
  5. какова динамика (эволюция) отмечаемых патологических изменений: прогрессирует процесс или регрессирует?

Перечисленные вопросы по сути не отличаются от тех, на которые должен ответить специалист УЗИ в акушерстве.Сравните: есть ли признаки беременности? Сопровождается ли беременность патоморфологическими изменениями? Если да, то какова их локализация, распространенность и эволюция? Почему же эхографические данные оценки фетоплацентарной системы максимально приемлемы для акушера, а результаты абдоминального УЗИ для лечащего врача в большинстве случаев спорны?

Почему все же не прослеживается единой эхографической стратегии в клинической интерпретации абдоминальной патологии? Почему клиницисты, в частности педиатры и хирурги, для которых, собственно, и работают специалисты УЗИ, в большинстве случаев не удовлетворены представляемыми протоколами? Все эти общие вопросы формируются из многих проблем, ежедневно возникающих при проведении абдоминальных УЗИ, из множества «рабочих» вопросов, положительное решение которых и определяет значимость метода. Прежде чем попытаться ответить на них, надо честно признать, что не всегда специалист УЗИ готов решить поставленные лечащим врачом задачи и предоставить ему удовлетворительные по форме заключения.

Да и не может быть удовлетворен лечащий врач протоколами, в которых, кроме размеров органов и специфических эхографических терминов, нет привычных и легко воспринимаемых выводов на основе общепринятой клинико–морфологической терминологии.К тому же не только заключения практических специалистов, но и большинство изданий по ультразвуковой диагностике насыщены описанием множества так называемых ультразвуковых симптомов, например: «симптом сильного дождя с градом» (F.Weill, 1978), «симптом географической карты» (N.Maier с соавт., 1983), «симптом снежных хлопьев», «симптом трепещущего флага» (И.В.Дворяковский, 1984, 1987), «симптом короны» (Н.Г.Фисенко с соавт., 1989),«симптом» земляничного «желчного пузыря» (А.И.Дергачев, 1998) и т.д. и т.п.

Но лечащие врачи, как показывает практика, абсолютно безразличны к подобным проявлениям лирической фантазии авторов–специалистов по УЗИ.Этого и следует ожидать — ведь известно, что фантазии всегда заменяют отсутствие конкретных ассоциаций.Так дети, фантазируя, компенсируют неразвитое ассоциативное мышление, недостаток информации для формирования целостного образа [36].Очевидно, что для развития ассоциативного мышления в любом специальном роде деятельности необходимо пройти период накопления определенного объема фактов и опыта сопоставления увиденного с этими фактами.На наш взгляд, абдоминальная ультразвуковая диагностика начинает выходить из «детского возраста» и приобрела достаточный опыт, а также объем фактов и сопоставлений, чтобы не «фантазировать» перед клиницистами.Мы уверены, что уходит время, когда специалист УЗИ мог позволить себе представить лечащему врачу заключение в духе одного из известных саркастических законов Мерфи: «Простая и приемлемая ложь полезнее сложной и непонятной истины» [37].

Что же можно противопоставить этим «фантазиям», «простой и приемлемой лжи» ? Существуют ли вообще объективные критерии эхографической оценки абдоминальной патологии, которые были бы в равной степени доступны и специалистам УЗИ, и клиницистам? На наш взгляд, накопленный опыт в области применения методов клинической визуализации, а также в других медицинских дисциплинах, преимущественно в патоморфологии, позволяет представить такие критерии.

Однако чтобы подойти к восприятию и оценке этих критериев, целесообразно последовательно и подробно разобрать ряд вопросов, непосредственно связанных с такими вроде бы привычными понятиями, как «ультразвуковая диагностика» и «ультразвуковое исследование», «эхографическое изображение» и «чтение эхограмм».

Авторизация