«Эхография при абдоминальной патологии у детей (протоколирование результатов исследований)»

• 

Подробности

Опубликовано 24.01.2013 11:55

{flike}

Об авторе

Быковский Владимир Александрович — доктор медицинских наук, заведующий отделением ультразвуковой диагностики Московской детской клинической больницы Св. Владимира

В 1985 г. окончил педиатрический факультет Московского медицинского института им. Н. И. Пирогова с последующей ординатурой по детской хирургии под руководством профессора С. Я. Долецкого. С 1986 г. занимается диагностическими ультразвуковыми исследованиями в педиатрии и детской хирургии на базе Московской детской клинической больницы Св. Владимира. Принял активное участие в создании регулярной ультразвуковой диагностической службы в больнице, возглавив с 1989 г. специализированное отделение, которое сегодня является одним из самых крупных в России (обследуется ся более 60 детей стационара в сутки).

Основное направление научной деятельности — улучшение ультразвуковой диагностики при неотложной абдоминальной, патологии. В 1997 г. под руководством профессора В. Г. Гельдта защитил кандидатскую диссертацию «Ультразвуковая диагностика острого пиелонефрита и его хирургических осложнений у детей», внедрение результатов которой в клинику позволило снизить количество радикальных операций при гнойном пиелонефрите на 80%. Автор более 60 публикаций по вопросам ультразвуковой диагностики в педиатрии и детской хирургии, редактор журнала «Эхография» (Россия, Москва, главный редактор М.В.Медведев).

В защищенной в 2000 г. докторской диссертации «Ультразвуковая диагностика при неотложных урологических состояниях у детей» (научные консультанты — профессора В. Г. Гельдт и А. Ю. Васильев) предложены концепции решения проблем эхографической оценки сложных полиморфных изменений при неотложной патологии почек, мочевыводящих путей и органов мошонки. Цель научных изысканий — объективизация эхографических данных на основе сопоставления их с эволюцией патоморфогенеза рассматриваемых состояний, что позволяет объединить в единый вектор усилия специалистов по ультразвуковой диагностике и лечащих врачей для своевременного выбора оптимального объема органосохраняющих лечебных манипуляций.

Предисловие

В числе основных причин создания этой книги следует прежде всего указать на повышенный интерес лечащих врачей к ультразвуковой диагностике, а также на возрастающие требования к достоверности ее результатов и к форме их изложения. Неоспорим тот факт, что эхография становится одним из ведущих методов диагностики при неотложных состояниях у детей, в частности при абдоминальной патологии. На практике все чаще результаты именно эхографии являются определяющими в выборе лечебной тактики. В связи с этим возросла ответственность специалистов ультразвуковой диагностики, что продиктовано необходимостью своевременного распознавания патологических изменений.

Однако любой врач — специалист ультразвуковой диагностики уже в самом начале самостоятельной работы в клинике сталкивается с тем, что при первичной подготовке в данной области, какой бы хорошей она ни была, он в лучшем случае усвоил лишь методику ультразвукового исследования (УЗИ) и общие, манифестирующие эхографические симптомы основных патологических состояний. При попытках глубоких клинико–патоморфологических сопоставлений получаемых данных, а также изложения этих ассоциаций в виде протокола исследования и возникают основные трудности. На их преодоление и накопление соответствующего опыта уходят не месяцы — годы. Но и это не все. Специалист по ультразвуковой диагностике может прекрасно владеть техникой исследования, абсолютно четко ассоциировать эхографические данные с конкретными патологическими состояниями, но лечащий врач порой с предубеждением будет относиться к его заключениям, считая, что они изложены на «непонятном языке» или в не воспринимаемой им форме. Это крайне серьезный момент, который может свести на нет усилия специалиста ультразвуковой диагностики и даже дискредитировать метод. Грамотно построенное заключение о результатах проведенной эхографии в виде протокола, который доступен по форме изложения и специалистам в области визуализирующих методов диагностики, и лечащим врачам — неотъемлемая часть УЗИ. Протокол исследования можно считать визитной карточкой специалиста, показателем его профессионализма.

Но практика показывает, что в большинстве случаев даже специалисты ультразвуковой диагностики расходятся во мнении относительно терминологии и оформления заключений. Большинство специализированных изданий по ультразвуковой диагностике, представляя прекрасный материал по эхографической оценке в конкретных клинических направлениях, в лучшем случае предлагают лишь образцы алгоритмов исследования и заключений по рассматриваемой патологии. Ни в отечественной, ни в зарубежной литературе мы не нашли изданий, посвященных универсальным принципам оценки визуализируемых структур при абдоминальных ультразвуковых исследованиях, а также протоколированию результатов этих исследований.

В связи с этим была поставлена цель: с учетом опыта более 200 тысяч ультразвуковых исследований за 12 лет на базе специализированного отделения многопрофильного детского стационара и результатов авторских научных разработок в данном направлении, представить используемые принципы эхографической оценки структур и построения заключений при абдоминальной патологии.

Книга не содержит сведений об основах физики ультразвука, принципах возникновения артефактов, а также о методиках проведения ультразвукового исследования, которые в том или ином объеме приводятся практически в каждом отечественном и зарубежном руководстве по ультразвуковой диагностике. Основной задачей издания в соответствии с ее целью явилась попытка ознакомить практического специалиста с универсальными принципами оценки уже полученного изображения и клинической объективизации этих данных, а также дать примеры описаний наиболее часто встречающихся патологических состояний.

Первая часть книги посвящена собственно принципам оценки визуализируемых структур при абдоминальном УЗИ и основам формирования протоколов.

Вторая часть включает протоколы исследований наиболее часто встречающихся у детей патологических состояний брюшной стенки, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, малого таза и органов мошонки. Представленные в этой части варианты протоколов построены на основе результатов реально проводившихся УЗИ. При этом учитывались анализ ошибок и сопоставления с данными других клинико–лабораторных и визуализирующих методов исследования (в первую очередь рентгенологических и эндоскопических), а также с интраоперационными находками и результатами пато–морфологических исследований.

В третьей части представлены иллюстрированные протоколы реальных эхографических исследований в конкретных клинических ситуациях.

Автор отдает себе отчет в том, что приводимые в книге принципы оценки эхографических изображений и варианты протоколов с учетом этих принципов могут быть восприняты и как весьма претенциозные, и как удачные для практического применения. Естественно, что представленные положения отражают личный взгляд автора, основанный на значительном опыте оценки неотложной патологии у детей и научных изысканиях в этом направлении. Надеясь на непредвзятое отношение к настоящей работе, хочу заранее поблагодарить читателей за любые критические замечания и конструктивные предложения.

Введение

«Приняты определенные правила игры, но по ним играть неудобно, не все понятно.
На этом этапе появляются определенные противоречия.
Если не видеть противоречия, то нет и проблемы. Но уж если видеть…»
(Б.И. Шулутко).

За последние 10 лет абдоминальное ультразвуковое исследование (УЗИ) получило широкое распространение в большинстве детских стационаров и поликлиник. Необходимость его использования при различных клинических состояниях уже не вызывает дискуссий, а регламентируется соответствующими документами. Подготовка специалистов проходит по отработанным и утвержденным методикам [2, 3]. Отечественные и зарубежные издания по ультразвуковой диагностике при абдоминальной патологии перестали быть библиографической редкостью. Благодаря системам электронной связи для специалистов доступнее стали зарубежные публикации.

Однако если проанализировать общее количество печатных работ по вопросам ультразвуковой диагностики органов живота по сравнению с аналогичными в области пренатальной диагностики или эхокардиографии, то соотношение будет примерно 1:2:3 соответственно.При этом подавляющее большинство публикаций по абдоминальной патологии у детей носит не аналитический, а описательный характер и содержит рекомендации использовать данные УЗИ исключительно в сопоставлении с клинико–лабораторными данными предполагаемой патологии [4–7]. Подчеркивается, что относительно высокая результативность УЗИ может быть достигнута только в совокупности с данными других визуализирующих методов, в основном рентгенологических [8–12].Но подобная тактика не позволяет использовать эхографию для сокращения продолжительности диагностического процесса, а также своевременного определения сроков и объема оперативного лечения.В то же время именно от этих сроков в значительной мере и зависит благоприятный исход для больного.Отмечается также большой разброс данных о точности УЗИ при оценке наиболее распространенных патологических состояний (например, при травме органов живота, остром аппендиците, острой кишечной непроходимости, острой воспалительной патологии почек или синдроме острой мошонки у детей) [13–20].Все это ограничивает уверенность клиницистов в точности метода и не позволяет ставить его в число определяющих.Большинство распространенных изданий по абдоминальной ультразвуковой диагностике, включая зарубежные, не содержит четких методических установок и эхографических трактовок, которые были бы повсеместно приняты клиницистами и использовались для определения лечебной тактики при неотложных состояниях [21–34].В противовес этому уже в ранних работах по УЗИ плода выделены эхографические критерии, на основании которых можно определять тактику ведения пациентки, например ставить вопрос о прерывании беременности [35].

Складывается впечатление об отсутствии определенной стратегии при эхографической оценке абдоминальной патологии, которая могла бы служить основой своевременного выбора лечебной тактики, или, по крайней мере, обозначала бы границы возможностей конкретных ультразвуковых методик при определенных патологических состояниях.Это предопределяет ситуацию, когда специалист УЗИ в большинстве случаев не может вовремя предоставить лечащему врачу более объективную информацию о конкретном патологическом процессе, нежели часто субъективные, но манифестирующие клинико–лабораторные данные.Но требования клинициста, в частности хирурга, таковы, что он должен «увидеть» с помощью эхографии наличие, стадию и распространенность предполагаемого патологического процесса до операции, подобно тому как акушер «видит» при УЗИ ребенка до родов.Иначе проведение УЗИ вообще теряет смысл для хирурга.По–видимому, требования лечащего врача могут быть удовлетворены только тогда, когда специалист ультразвуковой диагностики будет в состоянии решить для него задачу, состоящую из пяти последовательных вопросов:

1. есть ли эхографические проявления морфологических изменений при соответствующих клинико–анамнестических и лабораторных данных?
2. где локализуются патологические изменения при их наличии?
3. какова на момент исследования фаза патологического процесса исходя из эволюции морфологических изменений, характерных для предполагаемой патологии?
4. какова распространенность патологического процесса (каков объем поражения: имеются ли очаговые изменения, диффузные или генерализованные — полиорганные)?
5. какова динамика (эволюция) отмечаемых патологических изменений: прогрессирует процесс или регрессирует?

Перечисленные вопросы по сути не отличаются от тех, на которые должен ответить специалист УЗИ в акушерстве.Сравните: есть ли признаки беременности? Сопровождается ли беременность патоморфологическими изменениями? Если да, то какова их локализация, распространенность и эволюция? Почему же эхографические данные оценки фетоплацентарной системы максимально приемлемы для акушера, а результаты абдоминального УЗИ для лечащего врача в большинстве случаев спорны?

Почему все же не прослеживается единой эхографической стратегии в клинической интерпретации абдоминальной патологии? Почему клиницисты, в частности педиатры и хирурги, для которых, собственно, и работают специалисты УЗИ, в большинстве случаев не удовлетворены представляемыми протоколами? Все эти общие вопросы формируются из многих проблем, ежедневно возникающих при проведении абдоминальных УЗИ, из множества «рабочих» вопросов, положительное решение которых и определяет значимость метода. Прежде чем попытаться ответить на них, надо честно признать, что не всегда специалист УЗИ готов решить поставленные лечащим врачом задачи и предоставить ему удовлетворительные по форме заключения.

Да и не может быть удовлетворен лечащий врач протоколами, в которых, кроме размеров органов и специфических эхографических терминов, нет привычных и легко воспринимаемых выводов на основе общепринятой клинико–морфологической терминологии.К тому же не только заключения практических специалистов, но и большинство изданий по ультразвуковой диагностике насыщены описанием множества так называемых ультразвуковых симптомов, например: «симптом сильного дождя с градом» (F.Weill, 1978), «симптом географической карты» (N.Maier с соавт., 1983), «симптом снежных хлопьев», «симптом трепещущего флага» (И.В.Дворяковский, 1984, 1987), «симптом короны» (Н.Г.Фисенко с соавт., 1989),«симптом» земляничного «желчного пузыря» (А.И.Дергачев, 1998) и т.д. и т.п.

Но лечащие врачи, как показывает практика, абсолютно безразличны к подобным проявлениям лирической фантазии авторов–специалистов по УЗИ.Этого и следует ожидать — ведь известно, что фантазии всегда заменяют отсутствие конкретных ассоциаций.Так дети, фантазируя, компенсируют неразвитое ассоциативное мышление, недостаток информации для формирования целостного образа [36].Очевидно, что для развития ассоциативного мышления в любом специальном роде деятельности необходимо пройти период накопления определенного объема фактов и опыта сопоставления увиденного с этими фактами.На наш взгляд, абдоминальная ультразвуковая диагностика начинает выходить из «детского возраста» и приобрела достаточный опыт, а также объем фактов и сопоставлений, чтобы не «фантазировать» перед клиницистами.Мы уверены, что уходит время, когда специалист УЗИ мог позволить себе представить лечащему врачу заключение в духе одного из известных саркастических законов Мерфи: «Простая и приемлемая ложь полезнее сложной и непонятной истины» [37].

Что же можно противопоставить этим «фантазиям», «простой и приемлемой лжи» ? Существуют ли вообще объективные критерии эхографической оценки абдоминальной патологии, которые были бы в равной степени доступны и специалистам УЗИ, и клиницистам? На наш взгляд, накопленный опыт в области применения методов клинической визуализации, а также в других медицинских дисциплинах, преимущественно в патоморфологии, позволяет представить такие критерии.

Однако чтобы подойти к восприятию и оценке этих критериев, целесообразно последовательно и подробно разобрать ряд вопросов, непосредственно связанных с такими вроде бы привычными понятиями, как «ультразвуковая диагностика» и «ультразвуковое исследование», «эхографическое изображение» и «чтение эхограмм».

Что такое клиническое ультразвуковое исследование?

«Прежде всего возьмем классические труды и процитируем определение…»
(Б.И. Шулутко).

С удивлением можно отметить тот факт, что практически во всех зарубежных и отечественных руководствах вообще не представлена четкая формулировка понятия «ультразвуковая диагностика». В большинстве изданий в том или ином объеме преподносятся основные данные по физике ультразвука с переходом на описание эхографических методик. А если все же, за редким исключением, и приводится определение ультразвуковой диагностики, то эта информация характеризует или сам метод (методику получения изображения), или цель, с которой он применяется. Например: «Ультразвуковая диагностика основана на различной способности тканей живого организма отражать ультразвуковые сигналы» (А. С. Чиж с соавт., 1992). Или: «Ультразвуковая диагностика — это метод, позволяющий визуализировать строение внутренних органов как в норме, так и при патологии в любом возрасте пациента» (И. В. Дворяковский, 1994).

Казалось бы, все ясно из этих определений: метод — эхолокация, цель — выявление патологического процесса. Однако хотелось бы понять, уяснить для себя, за счет чего все же достигается основная цель — характеристика (собственно диагностика) патологии? Ведь метод, физические основы которого так подробно описаны в каждом руководстве, дает возможность всего лишь получить изображение, а до цели — окончательной интерпретации этого изображения и готового заключения — очень далеко!

Очевидно, что для достижения этой практической цели любой специалист по УЗИ неизбежно столкнется с необходимостью решения целого ряда вопросов, которые в принципе не заложены ни в приводимых формулировках понятия «ультразвуковая диагностика», ни в многочисленных описаниях методик. Что же мы видим на экране ультразвукового прибора? Что, собственно, представляет собой изображение? Как и в какой последовательности его надо интерпретировать, чтобы поставить правильный диагноз? Подобные вопросы неизбежны, даже если специалист в совершенстве владеет методикой получения самого изображения. Ответы на эти вопросы заполняют нишу между уже полученным эхографическим изображением и изложением результатов исследования в виде протокола. Отсутствие точного ответа на эти вопросы, с учетом соответствующих клинических и патоморфологических ассоциаций, может превратить эту нишу в непреодолимую пропасть между специалистом УЗИ и лечащими врачами. Как правило, эта пропасть и заполняется многочисленными «фантазиями», примеры которых приводились. Но это не повышает авторитета эхографии, а самое главное — не приносит пользы ни больному, ни лечащему врачу даже при наличии в лечебно–диагностическом учреждении сверх современного ультразвукового оборудования.

Изначально, по–видимому, необходимо определиться с формулировкой понятия «ультразвуковая диагностика». Импонирует следующее определение: «Ультразвуковая диагностика — распознавание патологических изменений отдельных органов и систем с помощью дистантного ультразвукового исследования, основанного на принципах эхолокации — излучения зондирующего импульса ультразвука и приеме с последующей компьютерной обработкой сигналов, отраженных от поверхностей сред с различными акустическими свойствами (т. е. от границ сред с разной плотностью)» (БМЭ, 1978). Это емкое объяснение хорошо именно тем, что в нем сформулировано главное и для нас, специалистов УЗИ, и для клиницистов — то, получаемое с помощью эхографии изображение является результатом «компьютерной обработки сигналов». Иными словами, экран монитора показывает нам «нарисованное» компьютером изображение, а никак не «живой», реальный объект. Это принципиальный момент, определяющий ряд последовательных задач для получения конечного результата — эхографического диагноза. Становится очевидным, что для достижения этой цели необходимо не только получить эхографическое изображение, но и затем «прочитать» его, далее провести клинико–анатомические ассоциации, после чего изложить данные в протоколе.

Таким образом, в интегрированном виде само понятие «ультразвуковое исследование должно подразумевать совокупность последовательных действий, без каждого из которых оно несостоятельно или по крайней мере потенциально нерезультативно:

1. получение изображения интересующего объекта с помощью технических средств ультразвуковой визуализации, исходя из задач, продиктованных клинико–лабораторными проявлениями патологии, что эти задачи точно можно решить с помощью эхографии вообще, а также имеющихся в наличии конкретных технических средств, методик и подготовленного специалиста в частности;
2. оценка изображения с применением соответствующих алгоритмов на основе конкретных клинико–анатомических ассоциаций с учетом специфики изучаемой анатомической области и предполагаемых морфофункциональных изменений;
3. протоколирование результатов оценки полученного изображения с использованием общепринятой клинической и патоморфологической терминологии.

Первый пункт — получение изображения — подразумевает по сути методику УЗИ. Как уже упоминалось, описанию методик эхографии, принципам получения изображения с помощью ультразвуковой эхолокации, дифференцировке артефактов, подготовке больных и т.п. посвящена как минимум глава в каждом руководстве по клинической ультразвуковой диагностике. Повидимому, нет смысла останавливаться на том, что с разной степенью подробности изложено в многочисленных отечественных и зарубежных изданиях. Основные установки по методикам проведения эхографического исследования живота представлены также в методических разработках, рекомендуемых практическим специалистам. И хотя в настоящей работе неизбежно придется затрагивать отдельные аспекты методики эхографии при оценке абдоминальной патологии у детей, будем исходить из того, что читатель уже владеет техникой получения изображения.

Итак, изображение получено. Уровень требований к нему может быть различным в зависимости от многочисленных обстоятельств и факторов. Так, изображение может в определенной мере не устраивать или врачей–специалистов ультразвуковой диагностики, или клиницистов, или тех и других одновременно, например при использовании оборудования с невысокой разрешающей способностью либо при несоответствующей подготовке пациента. Но тем не менее в любом случае изображение получено, оно на экране и требует интерпретациию. Вот здесь и возникает вопрос: «А что мы собственно видим на экране диагностического прибора, что представляет собой полученная эхограмма?»

Что мы видим при эхографии и что при этом оцениваем?

«Звуки, какими передается понятие «яблоко», не имеют с яблоком ничего общего.
И буквы в этом слове вовсе не похожи на яблоко…»
(Л.Дж. Питер).

На экране монитора мы получаем изображение, называемое эхографическим изображением. Еще раз подчеркнем, что оно не представляет собой реальные анатомические структуры или дополнительные включения — это изображение целиком создано компьютером. Объект на экране, вернее, фрагмент изучаемого объекта никогда не может прямо сопоставляться с изображением, например, в анатомическом атласе, если изображения срезов в этом атласе специально не подготовлены по заранее сделанным эхограммам или, наоборот, эхограммы не «подогнаны» под изображения в атласе.

Таким образом, на экране прибора мы видим исключительно «нарисованное» компьютером изображение и все наши заключения могут быть только результатом ассоциаций этих компьютерных рисунков с предполагаемым реальным объектом.

Но ассоциировать получаемое изображение и на основе этих ассоциаций делать заключение часто бывает вовсе не просто — не так легко уяснить логику этого процесса сразу. Примером того, насколько это сложно и необычно для восприятия, может служить вопрос, который почти всегда задают начинающие, обучающиеся специалисты УЗИ или клиницисты, присутствующие при исследованиях, но не вникающие в их суть: «Почему у вас на экране печень пациента перевернута наоборот, почему она кверху ногами?». Мы обязательно вернемся к этому вопросу после небольшого опыта, который предлагается вам провести над собой.

Посмотрите на фотографию яблока и ответьте на вопрос: что это? Особо не задумываясь, не фантазируя, можно ответить сразу: ясно и очевидно — это яблоко.

И вы будете совершенно правы, если проигнорируете фотографию того же яблока, но разрезанного пополам и не имеющего «яблочной» внутренней структуры. В действительности это не «живое» яблоко, а пластиковый муляж. Причина ошибки заключается в изначальной ситуации и в постановке вопроса. Ведь вопрос был именно «Что это?» , а не «Что на фотографии?» или, например, «Чем может быть изображенный объект?» . Помимо вопроса, принципиальна изначальная ситуация — ведь дело вы имели не с реальным объектом, который можно было бы оценить тактильно, по запаху, наконец по вкусу, а с его изображением, фотографией. Поэтому в своем первоначальном выводе вы исходили из поставленного вопроса и имеющегося изображения объекта, подчеркнем — именно изображения. Иными словами, «сработали» только ваши зрительные ассоциации. Вы скажете, что более точный вывод сделан тоже на основе изображения объекта. Да, это так. Но объект, прежде чем его изображение было зафиксировано на второй фотографии, изменился, в течение определенного времени он трансформировался (в данном случае под внешним воздействием: «яблоко» было разрезано, точнее — распилено).

Таким образом, только в течение времени и вследствие определенного воздействия могут появиться дополнительная информация и дополнительные ассоциации, позволяющие принципиально изменить заключение об изучаемом объекте, его структуре и эволюции.

Вернемся к вопросу о «перевернутой» печени на экране монитора. Очевидно, что не имея достаточного объема ассоциаций, врачи–неспециалисты подсознательно используют тот их минимум, который имеют. Вот они машинально и ассоциируют эхографическое изображение «среза» печени с наиболее распространенными изображениями органа. Как правило, это изображения из анатомического атласа Р. Синельникова — ведь с его иллюстрациями знаком каждый врач со студенческих лет.

Однако очевидно, что сохраненные в подсознании элементы полиграфического изображения печени и эхографическое изображение ее переднезаднего «среза» не имеют друг к другу никакого отношения, а результаты сопоставления этих изображений предельно условны, примитивны и абсолютно несостоятельны.

Перед более опытными специалистами УЗИ уже встают и более серьезные задачи, требующие значительного объема ассоциаций. Но принципы те же: если объем ассоциаций недостаточен, то и ошибки в интерпретации эхографических изображений неизбежны.

Таким образом, из приведенных примеров и опыта применительно к эхографии, точнее, к эхографическому изображению можно сделать следующие выводы:

1) эхографическое изображение представляет собой не природный объект и даже не его фотографию, а «нарисованное» компьютером условное изображение конкретных изучаемых структур, точнее — их фрагментов («сканов», «срезов»);

2) какого бы хорошего качества ни было эхографическое изображение, оно должно служить лишь основой для дальнейшей оценки и интерпретации специалистом УЗИ предполагаемого реального состояния фрагментов изучаемых структур, их морфологического субстрата. Это означает, что в основе протокола УЗИ будет лежать, строго говоря, не описание полученного изображения, а результат ассоциаций этого изображения с возможными вариантами существующих структур при учете изменений этих структур во времени;

3) возможность на определенном временном этапе реально оценивать только конкретные фрагменты изображенных на экране структур определяет основную методическую задачу при проведении УЗИ: любыми способами получить максимальное количество фрагментов («срезов») интересующего объекта за лимит времени, в течение которого возможно набрать достаточный объем информации об эволюции этого объекта. Только в таком случае можно получить необходимый объем данных для последующей клинической оценки изучаемых структур.

Итак, мы получили эхографическое изображение и знаем, что оно собой представляет, т.е. что нам собственно предстоит оценить. Остаются два принципиальных момента, два вопроса, ответив на которые, мы и заполним упомянутую нишу. Первый: как оценить, «прочитать» изображение? И второй: с чем ассоциировать результаты этой оценки? Однако, будем соблюдать последовательность.

 Как оценить, или «прочитать», эхографическое изображение?

Применение методики многоосевого динамического сканирования как анатомических структур, так и патологических интра– и параорганных включений, а также небиологических объектов (тампонов, дренажей, катеров и т. п.) позволило нам разработать алгоритм оценки структур при их ультразвуковом исследовании. За основу был взят пример алгоритмизации эхографического исследования органов живота, предложенный M. Skolnick. Использование алгоритма обеспечивает высокую степень достоверности при оценке визуализируемых структур. Это в свою очередь позволяет выявлять специфические эхографические признаки предполагаемой патологии, оценивать их динамику и степень распространенности, что в конечном итоге и будет определять эхографическую семиотику заболеваний.

Сразу следует подчеркнуть, что предлагаемый вариант алгоритмизации не является инструментом оценки конкретного органа или патологического объекта.

Это именно метод, универсальный метод характеристики визуализируемых структур, исключая артефакты. Его задача — дифференцировать весь объем информации, имеющейся на изображении, при этом выделить и охарактеризовать специфические моменты, которые и будут основой клинической оценки эхограммы. Он является как бы навигатором на пути к этой цели. Что немаловажно — он служит и дисциплинирующим фактором, не позволяющим упускать множество на первый взгляд несущественных визуализируемых деталей, которые впоследствии, как правило, будут играть решающую роль в оценке конкретной патологии.

Так как представляемый алгоритм лежит в основе протоколирования результатов УЗИ, для наглядности целесообразно использовать в нем обороты и фразы (они будут выделены курсивом), которые можно применять для формулировки определенных заключений.

Принципиально также договориться об универсальной характеристике структур на эхографическом изображении. Для этого оптимальным условием, как показывает практика, является оценка сканируемых объектов на основе характеристики их эхогенности, т.е. способности этих объектов отражать ультразвук. Напомним, что эта способность зависит от величины, количества, формы и акустического сопротивления отражающих поверхностей, а также от угла сканирования и длины волны. Ориентировочное разделение структур по эхогенности приведено в таб. 1.

Таблица 1

Варианты структур в зависимости от степени эхогенности	Примеры структур, различных по эхогенности
	нормальные	патологические
АНЭХОГЕННЫЕ — не отражающие ультразвук	содержимое полости лоханки	содержимое полости кисты
	содержимое полости мочевого пузыря	уринома
ГИПОЭХОГЕННЫЕ — слабо отражающие ультразвук	почечная пирамида	очаг воспалительной экссудации
	мышечный слой стенки мочевого пузыря	очаг геморрагической имбибиции
ИЗОЭХОГЕННЫЕ — отражающие ультразвуксо средней интенсивностью	кортикальный отдел паренхимы почек	интраренальное новообразование
	стенка мочеточника
	паренхима яичка
ПОВЫШЕННОЙ ЭХОГЕННОСТИ(УМЕРЕННО ГИПЕРЭХОГЕННЫЕ) — отражающие ультразвукс повышенной интенсивностью	фиброзная капсула почки	очаг воспалительной инфильтрации
	слизистая мочевогопузыря	стенка абсцесса
		очаг фиброза
АБСОЛЮТНО ГИПЕРЭХОГЕННЫЕ — полностью отражающиеультразвук	костная ткань	конкремент
	стенка катетера	инородное тело
		очаг склероза
ГЕТЕРОГЕННЫЕ (СМЕШАННОЙ ЭХОГЕННОСТИ) — структуры с элементами,отражающими ультразвукс разной интенсивностью	срединный комплекс(синус) почки	содержимое организующейся гематомы
	участок стенкимочевого пузыря	содержимое организующегосяабсцесса

Алгоритмизация оценки эхографического изображения

I. Наличие объекта

Имеется в виду принципиальное наличие эхографических признаков объекта, который собственно и предстоит изучить. При этом возможны два варианта.

1. «Эхографические признаки визуализируемых фрагментов органа в типичном месте…»
2. «Достоверные эхопризнаки структур органа в типичном месте в настоящее время не выявляются…»

Причинами отсутствия эхографических признаков структур визуализируемого объекта могут быть следующие:
1. отсутствие соответствующей подготовки пациента (например, отсутствие структур матки и ее придатков, червеобразного отростка или расположенного в малом тазу абсцесса брюшной полости при опорожненном мочевом пузыре);
2. артефакты, не позволяющие дифференцировать структуры искомого объекта (примером может являться невозможность выявления достоверных признаков конкремента в лоханке левой почки при ее сканировании со спины на фоне содержимого аперистальтических фрагиентов кишечника, создающего множество артефактов);
3. аплазия органа;
4. недифференцируемая («невизуализируемая») гипоплазия органа, т.е. орган настолько мал, что применяемый тип прибора не дает возможности достоверно выявить и дифференцировать эхографические признаки его структур;
5. дистопия органа;
6. вторичные трансформации:
   1. патологические (например, вторичное сморщивание почки до размеров, не позволяющих выявить орган прибором используемого класса);
   2. за счет возрастных инволюций (примером может служить ультразвуковая визуализация вилочковой железы);
7. отсутствие органа вследствие перенесенных пациентом ранее органоуносящих операций.

Следует отметить, что рассматриваемый пункт «Наличие объекта» на практике условен и имеет больше ориентировочное значение. Ясно, что в случае необнаружения объекта вопрос, поставленный клиницистом, как бы сам собой отпадает («на нет и суда нет»): «…Эхопризнаки структур, которые можно расценивать как фрагмент червеобразного отростка с воспалительной трансформацией, в настоящее время не выявляются». Искомый объект, как правило, обнаруживается и его характеристика обычно начинается сразу с оценки топографии.

Однако при необнаружении объекта, особенно в ургентной ситуации, наши заключения должны четко ориентировать клинициста в плане резервов метода для решения поставленной задачи. Например: «…Эхопризнаки нефиксированных экстраорганных анэхогенных (жидкостных) включений в брюшной полости, которые можно расценивать как проявление гемоперитонеума, в настоящее время не выявляются. Учитывая клинико–анамнестические данные, необходимо УЗИ в динамике (через 1–2 часа) или по клинико–лабораторным показаниям для уточнения диагноза».

II. Топография

Оценка топографии органа подразумевает оценку его типичного или атипичного расположения либо их вариантов. Заключение о топографии интра — и экстраорганных включений должно характеризовать их расположение с учетом анатомических областей и структур, например: «В правом латеральном канале брюшной полости…» или «В паренхиме правой доли печени…».

При оценке топографии объектов тоже принципиально возможны два варианта:

1. «Топография органа не изменена…» (или: «Орган в типичном месте…»);
2. «Отмечается изменение топографии органа с визуализацией эхопризнаков его структур в области…».

Атипичное расположение органа может определяться следующими причинами:
1. определенным вариантом дистопии изучаемого органа;
2. ротацией органа (по фронтальной или сагиттальной оси);
3. интраорганным патологическим процессом;
4. параорганным патологическим процессом;
5. патологической подвижностью органа;
6. оперативными вмешательствами (например, топография трансплантированной почки).

III. Подвижность

Для оценки подвижности объекта необходимо различать ее варианты, в частности, для органов и анатомических образований — их физиологическую и патологическую подвижность.

1. Физиологическая подвижность может быть:

а) «…сохранена в полном объеме» ;

б) «…ограничена» ;

в) «Физиологическая подвижность отсутствует…».

Безусловно, оценивая конкретные органы, можно быть более определенным: «Признаки перистальтики в визуализируемых фрагментах кишечника отсутствуют…». Или: «Отмечается замедленная перистальтика визуализируемого дистального отдела левого мочеточника с частотой выброса порций мочи…».

2. Патологическая подвижность.

Вывод о патологической подвижности органа позволяет сделать скорее не визуализация его фрагментов в нетипичном месте, а результаты конкретных методик — функциональных и динамических проб с изменением положения пациента. Так, заключение о поясничной дистопии почки только при наличии эхопризнаков ее умеренного каудального смещения будет преждевременным без ортостатической пробы, позволяющей дифференцировать дистопию и патологическую подвижность органа (в данном случае — нефроптоз).

Особое внимание стоит уделить признакам подвижности патологических объектов, дополнительных интра — и параорганных включений. Это может иметь решающее значение в оценке патологических состояний. Например, заключение о наличии в полости желчного пузыря «…нефиксированного гиперэхогенного включения с акустической тенью…» будет принципиально отличаться от ситуации, когда «…в просвете желчного пузыря выявляются признаки фиксированного к задней стенке в области дна гиперэхогенного включения…». Именно применение методик, позволяющих определить подвижность патологического объекта, дает возможность дифференцировать в приведенных ситуациях эхопризнаки конкремента и полипа или опухоли желчного пузыря.

Таким образом, можно выделить следующие варианты подвижности для дополнительных структур и патологических объектов:

а) фиксированную (с указанием локализации фиксации);

б) нефиксированную;

в) временно фиксированную (варианты вклинения).

Игнорирование оценки подвижности выявляемого патологического объекта в экстренной ситуации может значительно упростить заключение — отнюдь не в пользу пациента. Так, выявление в животе экстраорганного скопления жидкостного компонента у пострадавшего с подозрением на повреждение внутренних органов требует применения методик для уточнения ответа на вопрос, где конкретно находится выпот — в брюшной полости или в забрюшинном пространстве. С учетом того, что в ряде случаев по объективным причинам вы можете не выявить самого травматического дефекта конкретного органа, своевременный ответ на поставленный вопрос сориентирует хирурга в нужном направлении: предполагается повреждение органа брюшной полости или анатомических структур забрюшинного пространства. В свою очередь это возможно только после оценки наличия подвижности выявляемого жидкостного включения, а также характера этой подвижности. В рассматриваемом примере забрюшинная гематома (или, например, уринома) в отличие от выпота в брюшной полости всегда будет фиксирована при изменении положения тела пациента.

IV. Форма

При оценке формы органа очевидны два принципиальных варианта:

1. «…обычной формы», или «…форма не изменена», «…имеет форму, отвечающую варианту развития для данного органа» ;
2. «…форма изменена», или «Отмечаются эхопризнаки трансформации формы органа…».

При этом необходимо охарактеризовать выявляемую трансформацию, при возможности выяснить ее причины и эволюцию. При оценке деформации органа целесообразно упомянуть следующее:

1. геометрию («Почка округлой формы…», «Надпочечник неправильной округлой формы…»);
2. степень распространенности и локализацию (относительно анатомических ориентиров органа):
   1. очаговая («Отмечается локальная деформация контуров по типу клиновидного втяжения в области висцеральной поверхности верхнего фрагмента правой почки…»);
   2. диффузная («Отмечается диффузная трансформация правой почки с деформацией ее контуров по типу втяжений различной степени выраженности на всех визуализируемых участках…»);
3. степень выраженности деформации:
   1. минимальная (незначительная);
   2. умеренная;
   3. выраженная;
4. причину (в случае ее выявления) изменения формы органа («Отмечается умеренная деформация мочевого пузыря за счет интимно прилегающего к его стенке справа объемного отграниченного экстраорганного включения…»);
5. динамику изменения формы («Сохраняются признаки диффузных изменений формы органа, отмечавшиеся при предыдущем УЗИ…»).

При оценке формы патологического объекта, интра — или параорганных дополнительных включений аналогично оцениваются ее геометрия, а также изменения в динамике: «В области малого таза справа сохраняются признаки экстраорганного включения неправильной округлой формы…».

V. Размеры

Переходя к этому пункту, следует сразу сказать, что достоверная эхографическая оценка размеров органа, равно как и дополнительных интра — и параорганных включений, возможна только при полном «выведении» на экран изучаемого объекта, т.е. при установлении его границ. Во все других случаях «…эхографически достоверно установить размеры органа (или выявляемость включения) в настоящее время не представляется возможным». Однако часто реальная ситуация диктует необходимость оценки размеров органов и дополнительных структур, даже если их невозможно целиком визуализировать по объективным причинам за этот сеанс УЗИ. В подобных случаях целесообразно приводить данные о размерах исключительно визуализируемых фрагментов объекта: «Отмечается умеренное утолщение паренхимы визуализируемых сегментов поджелудочной железы (в области головки — до __ мм, в области тела — до __ мм)…».

При оценке размеров органа выделяются две противоположные позиции:
1. «Размеры не изменены…» («…в пределах возрастных параметров», «…соответствуют возрастной норме»).
2. «Отмечается изменение размеров органа относительно возрастных параметров…».

При оценке конкретного органа, как правило, сразу упоминается характер изменения размеров: «Отмечается уменьшение размеров левой почки относительно допустимых возрастных параметров…». При изменении размеров анатомических структур и дополнительных включений целесообразно в зависимости от поставленной задачи оценить ряд параметров, которые могут помочь в оценке причин отмечаемых отклонений:

1. линейные размеры (с указанием минимум двух параметров);
2. объемные показатели («Объем полости мочевого пузыря составляет около __ куб. см…»);
3. площадь данного сечения («Площадь поперечного сечения правой почки на уровне ее ворот составляет __ кв. см…»);
4. распространенность отмечаемых изменений размеров:
   1. диффузное («Отмечается диффузное увеличение размеров печени…»);
   2. локальное (очаговое, фрагментарное) («Отмечается фрагментарное увеличение размеров правой почки за счет ее утолщения в области нижнего фрагмента…»);
5. функциональные изменения:
   1. без стимуляций и нагрузок («Объем полости мочевого пузыря (объем остаточной мочи) после микции составляет…»);
   2. с нагрузками или специальными медикаментозными пробами («На 4–й минуте после внутривенного введения лазикса в возрастной дозировке отмечается увеличение размеров лоханки левой почки до __ мм…»);
6. изменения размеров в динамике (с указанием временной экспозиции между исследованиями), например: «За время динамического наблюдения (2 суток) отмечается значительное увеличение размеров левой почки преимущественно за счет ее верхнего фрагмента…» или «За прошедшие после предыдущего УЗИ 2 часа отмечается значительное увеличение объема выпота в брюшной полости, преимущественно в области правого латерального канала (приблизительно до __ куб. см)…», «Сохраняются эхопризнаки отграниченной объемной структуры в области малого таза справа без изменения ее размеров в динамике…».

Последнему пункту, в частности оценке размеров анатомических структур и дополнительных включений в динамике, стоит уделить особое внимание. Именно этот фактор, а не размеры как таковые, имеет решающее значение в клинической оценке эхографического изображения оцениваемых объектов. На наш взгляд, в отличие от изучения размеров различных органов этому фактору не уделяется должного внимания. На практике же, особенно при многих неотложных состояниях, приходится ориентироваться именно на динамику изменения размеров, так как формальная, «академическая» оценка самих размеров визуализируемых структур оказывается иногда довольно сложной задачей. Причиной этого может быть ряд факторов. Приведем некоторые из них.

Во–первых, возрастная вариабельность размеров многих органов не позволяет достоверно судить об их изменениях, связанным с патологическим процессом. Например, объективно судить о размерах почки у детей принято при отличии ее длины на 20% и более от возрастной нормы (О. Н. Минушкин, 1987). Такой разницы в размерах даже при выраженных патологических состояниях (острая обструкция мочевыводящих путей, острый гнойный пиелонефрит и др.) почка достигает редко. Очевидно, что исходя из клинической целесообразности в подобных ситуациях можно ориентироваться лишь на размеры контралатерального органа и результаты повторных УЗИ. Только в этом случае можно рассчитывать на объективную оценку размеров структур в зависимости от течения патологического процесса.

Во–вторых, это ситуации, когда орган изначально имеет «нестандартные» размеры, например, при его гипоплазии или викарной гипертрофии. Сюда же можно отнести варианты, когда орган изначально увеличен за счет имеющегося хронического патологического процесса, а также состояния после оперативного лечения (например, после геминефрэктомии — удаления фрагмента почки). В подобных ситуациях оценка размеров весьма условна и не может оказать помощь в диагностическом и прогностическом плане.

В–третьих, очень часто увеличение пораженного органа в размерах (что тоже бывает не в абсолютном большинстве случаев) неравномерно, т.е. происходит преимущественное увеличение одного или нескольких его фрагментов. Фиксировать и оценивать эти изменения также можно только после неоднократного многоосевого сканирования изучаемого объекта.

Наконец, в–четвертых. Нередко в силу ряда объективных обстоятельств визуализируется лишь фрагмент пораженного органа или патологической структуры, например, только фрагмент опухоли или только часть выпота в брюшной полости. Очевидно, что судить о развитии патологического процесса в этих случаях можно исключительно по динамике изменений их размеров и объема.

VI. Контур

Изначально необходимо уточнить само понятие «контур» применительно к эхографии. Оно является по сути не анатомическим (точнее, не «структурным»), а «графическим», скорее скиалогическим, широко применяемым в рентгенологии. На рентгенограммах признаки изучаемой структуры часто не визуализируются, но подразумеваются под этим термином: «отсутствие контура», «двойной контур» и т.п. На эхографических изображениях «контур» означает всего лишь границы объектов с разной акустической плотностью. Подчеркнем, что в данном пункте алгоритма мы оцениваем характер этих границ, а не сами структуры, которые их определяют. Но именно то, что каждая изучаемая структура имеет контур, определяет значимость его оценки.

Очевидно, что эхографически мы можем регистрировать изменения контура или отсутствие каких–либо его трансформаций:

1. «Контуры не изменены на всех визуализируемых участках…» или «Контуры на всех визуализируемых участках ровные, четкие (сохранены, без признаков нарушения целостности…»
2. «Отмечается изменение контуров…».

При выявлении изменения контура, его нетипичностей для изучаемого объекта стоит охарактеризовать эти изменения с оценкой следующих параметров:

1. целостности (сохранности) контура, который может быть:
   1. не нарушена (сохранена) («…без выявляемых достоверных эхопризнаков нарушения целостности на визуализируемых фрагментах в настоящее время»)
   2. нарушена. В случае выявления признаков нарушения целостности контура целесообразно дать оценку отмечаемого дефекта с указанием на достоверность его выявления, локализации и распространения, размеров и формы: «Отмечаются четкие (нечеткие) эхографические признаки нарушения целостности контуров по латеральной поверхности верхнего фрагмента правой почки размером до __ мм, которое распространяется интраренально с образованием дефекта капсулы и паренхимы глубиной до __ мм…»
2. характера контура:
   • ровный — неровный;
   • четкий — нечеткий;
3. деформаций контура. При выявлений деформаций контура приводятся ее локализация и характер, а при возможности и причина — интра — или экстраорганная: «Отмечается выраженная (невыраженная, умеренная) локальная деформация контуров по задней поверхности нижнего фрагмента левой почки по типу выпячивания за счет подкапсульно расположенного…» или «Отмечается умеренная деформация контуров на участке до __ мм по висцеральной поверхности правой доли печени по типу втяжения за счет интимно прилегающего к ней объемного включения…».

VII. Стенка (также капсула)

В отличие от чисто графического понятия «контур» стенка (или — в определенных случаях — капсула) представляет собой конкретный морфологический объект. В ней имеется наружная и внутренняя поверхности. Ее формируют реальные, часто очень сложные анатомические структуры. Поэтому, как и любой биологический объект, она может обладать эхографическими характеристиками нормальной или пораженной анатомической субстанции, иметь очаговые или диффузные изменения, включать различные дополнительные образования. Ее оценка уже сама по себе является серьезной автономной задачей. Однако при всем возможном многообразии изучаемых параметров стенки конкретного органа или дополнительных включений ее структура может быть принципиально или не изменена, или изменена:

1. «Визуализируемые фрагменты стенок не изменены…» Подобная формулировка подразумевает отсутствие изменений всех возможных оцениваемых параметров структур стенки и отсутствие в ней дополнительных включений. Практически стенка описывается, как орган или как сложная анатомическая структура: «Рисунок морфологических структур визуализируемых фрагментов стенки хорошо дифференцирован, толщина ее в пределах допустимых параметров, контуры по наружной и внутренней поверхности не изменены, ровные, без признаков нарушения целостности; признаки очаговых изменений и дополнительных организованных структур не дифференцируются…».
2. «Отмечается изменение стенок…» Для оценки стенок и их изменений предпочтительно обращать внимание на такие параметры, как состояние наружного и внутреннего контуров, толщину, степень дифференцировки и состояние составляющих стенку структур:
   1. контуры: в случае их изменений целесообразно упомянуть о четкости отмечаемого дефекта, его локализации и размерах: «Отмечается четкое (нечеткое) нарушение целостности контуров стенки желчного пузыря по наружной поверхности в области дна на протяжении приблизительно __ мм…»
   2. толщина. При ее оценке возможны три варианта:
      1. «…в пределах допустимых параметров»
      2. «…утолщена»
      3. «…истончена».
      При отмечаемых изменениях толщины стенки есть смысл уточнить некоторые параметры, связанные с этими изменениями: локальное или диффузное утолщение (истончение). В случае диффузного — равномерное или неравномерное. При этом необходимо упомянуть, изменена ли толщина всей стенки или отдельных ее анатомических составляющих: «Отмечается очаговое утолщение слизистой мочевого пузыря до __ мм по задней поверхности справа…» ; 3) структура стенки. Рисунок их может быть хорошо дифференцирован, плохо дифференцирован или не дифференцирован, что также может проявляться на отдельных участках (локально) или диффузно: «Рисунок анатомических структур задней стенки желудка в области его антрального отдела плохо дифференцирован…».

VIII. Содержимое (внутренние структуры)

Под понятием «внутренние структуры» подразумевается все, что отграничено контурами или стенкой (капсулой). Эти структуры могут быть хорошо или плохо дифференцированы, а могут быть не дифференцированы вообще. В случаях, когда выраженность деталей рисунка позволяет идентифицировать конкретный орган, можно говорить о том, что «интраорганные структуры хорошо дифференцированы…». В ситуациях, когда на отдельных участках или диффузно отмечается нечеткая дифференцировка специфичных для органа анатомических образований, интраорганные структуры описываются как плохо дифференцируемые. Когда невозможно выделить специфические для органа структурные элементы, можно говорить о том, что «рисунок интраорганных структур не дифференцирован…». При описании конкретных органов и предоставлении клиницисту информации о степени дифференцировки их внутренних структур целесообразно, когда это возможно сразу использовать «анатомическую» терминологию, например: «…рисунок паренхимы почек четкий, кортико–медуллярная дифференцировка сохранена во всех визуализируемых фрагментах…».

Описание внутренних структур проводится, как уже упоминалось, на основе оценки степени их эхогенности (табл. 1). Это очень важный момент в интерпретации эхографического изображения, на котором стоит остановиться подробнее. Очень часто, на наш взгляд, специалисты УЗИ довольно утрированно характеризуют изменения структур, определяемые этим понятием, например: «…отмечается уплотнение стенки желчного пузыря…». Это не может удовлетворить клинициста, так как подобное описание не раскрывает сути процесса, признаки которого выявляет в подобной форме врач УЗИ. Считать эхогенность, в частности ее повышение, равнозначной повышению плотности структур — подход слишком упрощенный. Если исходить из этого, то неизбежны большие трудности в дифференцировке артефактов эхографического изображения.

Например, повышение участков участков структур после анэхогенного включения (в частности, кисты) определяется отнюдь не истинным повышением плотности этих структур, а так называемым компенсаторным усилением сигнала чисто технического (аппаратного) происхождения. Но это уже другая тема, касающаяся артефактов и не затрагиваемая в настоящей работе. Просто необходимо помнить, что причиной изменения эхогенности структур может быть множество факторов, обусловленным как морфогенезом определенных патологических состояний, так и техническими особенностями самого метода получения эхографического изображения. И в целях успешной клинической интерпретации эхограмм следует очень осторожно оценивать степень эхогенности изучаемых структур на момент проведения УЗИ.

IX. Дополнительные включения

Понятие «дополнительные включения» подразумевает включения любой природы (органической или неорганической), которые не должны присутствовать в исследуемой области. Условно, что весьма удобно для клиницистов, все включения сразу можно разделить на патологические и непатологические. Например, установленный в мочевой пузырь катетер, безусловно, является дополнительным включением, но не может быть расценен как включение патологическое. В случае, если после неудачного удаления катетера по каким–либо причинам его фрагмент остается в полости пузыря, этот визуализируемый фрагмент катетера необходимо расценивать уже как патологическое дополнительное включение. Дифференцировка на патологические и непатологические включения в клинической практике чрезвычайно важна и в определенных ситуациях бывает весьма непростой. Примером может служить необходимость дифференцировки интраренальных включений, когда коллекторная система почки дренирована пластиковыми трубчатыми выпускниками и при этом в ней имеются плотные включения — сгустки солей, небольшие конкременты, фибрин. Совершенно очевидно, сколько опыта и внимания требуется для достоверной дифференцировки дополнительных включений в такой ситуации.

Последовательность оценки дополнительных включений абсолютно аналогична последовательности оценки объектов на эхографическом изображении в целом. Выясняется присутствие дополнительного включения вообще, далее в случае его наличия уточняется топография, подвижность, форма, чем оно отграничено (контурами, стенкой или определенными анатомическими границами в случаях жидкостных полостных включений), размеры (или объем), содержимое этого включения, а также его трансформация в динамике.

Вопрос о наличии дополнительных включений подразумевает альтернативный ответ: «…эхопризнаки интра — и параорганных дополнительных включений в настоящее время не выявляются…» или «…в брюшной полости отмечается экстраорганное дополнительное включение…».

Естественно, что при оценке изучаемых органов целесобразно изначально быть более конкретным: «Эхографические признаки интра — и параорганных патологических включений в настоящее время не дифференцируются…» или «Достоверные эхопризнаки интра — и параорганных дополнительных организованных включений в настоящее время не выявляются…».

Очевидно, что дальнейшее последовательное описание дополнительных объектов принципиально не отличается от представленных ранее пунктов оценки эхографических структур.

X. Состояние органного и тканевого сосудистого рисунка

Реализация этого пункта возможна при наличии оборудования, позволяющего проводить так называемое цветовое допплеровское кодирование (ЦДК) различных параметров кровотока. Нужно заметить, что активное внедрение в клинику современных допплеровских технологий активизировало разработки в изучении, как правило, поддающихся цифровой обработке параметров органного кровотока. Но эти данные не всегда обладают достаточной специфичностью при конкретных, особенно неотложных, быстро эволюционирующих патологических состояниях.

На наш взгляд, при этом часто не реализуются возможности современных технологий, позволяющих оценивать сосудистую архитектонику органа во всех его визуализируемых тканевых фрагментах, например, при острой ишемии паренхиматозного органа, когда необходимо зафиксировать сам факт наличия или отсутствия кровотока в минимальных по диаметру сосудах. В современных ультразвуковых приборах экспертного класса такие возможности обеспечиваются технологией ЦДК «энергии». Этот метод позволяет кодировать низкоскоростные потоки с высоким качеством по факту наличия движения в данном пространстве и интенсивности этого движения. Именно внедрение ЦДК «энергии» позволило нам в свое время внедрить и использовать такие понятия, как «допплерангиография», «энергетическая допплерангиография», а также «органная и тканевая допплерангиография».

Немаловажное значение имеют при этом два фактора. Во–первых, это обоснованная возможность для клинициста провести полную аналоги. по результатам исследований между понятиями «допплерангиография» и «ангиография» с применением рентгенологических технологий.

Во–вторых, возможность для врача–специалиста ультразвуковой диагностики результативно использовать богатый научно–практический опыт отечественных и зарубежных рентгенологов, накопленный десятилетиями при разработке и активном применении ангиографических методик.

Таким образом, возможности современных ультразвуковых технологий позволяют делать заключение о состоянии сосудистого рисунка не только на органном уровне (имеются в виду магистральные и интраорганные сегментарные сосуды), но и на уровне тканевых фрагментов. При этом к оценке состояния тканевого сосудистого рисунка и необходимо стремиться, учитывая, что в критических для органа ситуациях дистальные сосудистые фрагменты наиболее подвержены транзиторной или стойкой, даже необратимой обструкции. Причиной сосудистой обструкции органа на любом уровне могут быть, как известно, три фактора или их комбинация: непосредственное нарушение целостности сосудистой стенки, паравезикальные тканевые изменения (например, отек тканей) и внутрисосудистый стаз.

Итак, в норме при ультразвуковой допплерангиографии «…признаков изменения сосудистого рисунка во всех визуализируемых тканевых фрагментах органа в настоящее время не отмечается…».

С помощью допплерангиографии можно определить три варианта изменений, характерных для гипер–, гипо — и аваскуляризации тканей:

1. гиперваскуляризация проявляется усилением сосудистого рисунка. Этот вариант изменений сосудистого рисунка может быть обусловлен локальной или диффузной активизацией капилляров и коллатералей, что часто проявляется при тканевой гипертермии, например, в случае острого воспаления органа;
2. гиповаскуляризация — когда «…при допплерангиографии отмечается обеднение сосудистого рисунка…». При этом можно выделить:
   1. транзиторную, или временную гиповаскуляризацию, причинами которой могут быть перманентные изменения, связанные либо с временной периваскулярной обструкцией, либо с централизацией кровообращения и обеднением периферического русла;
   2. стойкую гиповаскуляризацию — вследствие изменения диаметра исследуемых сосудов и их структуры при активных интра — и периваскулярных трансформациях, например, при перифокальных пролиферативных фиброзно–рубцовых изменениях;
   3. аваскуляризация характеризуется «…отсутствием сосудистого рисунка во всех визуализируемых тканевых фрагментах органа…».

Признаки аваскуляризации также могут быть временными и стойкими. Причины ее полностью идентичны причинам гиповаскуляризации, но более выражены, что, собственно и обусловливает полное отсутствие сосудистого рисунка, а не его ослабление.

XI. Оценка динамики (эволюции) структур

Это последний и крайне важный пункт при оценке эхографического изображения. Именно оценка эволюции изображения отражает динамику патологического процесса — его прогрессирование или обратное развитие в виде восстановления рисунка структур и их взаимоотношений.

Очевидно, что скорость развития патологических проявлений будет определяться условиями альтерации, т.е. повреждения структур, и распространением этих повреждений. Так, при травматическом геморрагическом синдроме признаки нарастания выпота в брюшной полости, расцениваемые как проявления гемоперитонеума, могут проявляться в течение минут. Эхопризнаки острых ишемических проявлений в органах могут эволюционировать в течение часов, острых воспалительных изменений — в течение суток. Развитие эхографических проявлений при хронических воспалительных процессах, например при рефлюкс–нефропатиях, может длиться месяцы и годы.

Таким образом, необходимо помнить, что эволюция патологических изменений, отмечаемых при эхографии, может лежать в основе выбора лечебной тактики, особенно при неотложных состояниях. Поэтому при расчете интервала между сеансами УЗИ необходимо ориентироваться не только на клинико–лабораторные данные, но в большей степени на результаты предшествующего исследования. Достоверные или косвенные эхографические данные об имеющемся морфологическом субстрате патологии определяют срок либо следующего УЗИ, либо дополнительных визуализирующий исследований с целью уточнения диагноза при ограничении ультразвукового метода в объективной оценке предполагаемой патологии.

Подводя итог описанию и оценке эхографического изображения, правил «чтения» эхограмм, представляем сокращенный вариант алгоритма.

Алгоритм оценки эхографического изображения исследуемых органов и структур

1. Наличие изучаемого объекта:
   • выявляется
   • в настоящее время не выявляется
2. Топография
   • не изменена: объект в типичном (или предполагаемом) месте
   • изменена (с указанием варианта расположения или аномалии положения для органа)
3. Подвижность
   • в допустимых пределах для физиологической подвижности (для органов)
   • ограничена
   • отсутствует;
   • временная фиксация (вклинения)
4. Размеры
   • в пределах возрастных параметров
   • уменьшены (фрагментарно или диффузно)
   • увеличены (фрагментарно или диффузно)
   • изменяются под воздействием функциональных или медикаментозных нагрузок
5. Форма
   • обычная, не изменена
   • изменена (локально или диффузно)
6. Контур
   • не изменен (сохранен, прослеживается) на всех визуализируемых участках
   • изменен (характер: ровный–неровный, четкий–нечеткий)
7. Стенка (или капсула)
   • не изменена: хорошо дифференцирована, без нарушения целостности контуров, не утолщена (не истончена)
   • плохо дифференцирована (фрагментарно или диффузно)
   • утолщена/истончена (фрагментарно или диффузно)
   • с признаками нарушения целостности (с указанием локализации дефекта)
   • характеристика эхогенности (гипо–, гипер–, изо–, анэхогенная)
8. Внутренние структуры
   (оценка возможна от степени дифференцировки рисунка структур):
   • хорошо дифференцированы
   • плохо дифференцированы (фрагментарно или диффузно)
   • не дифференцированы (фрагментарно или диффузно)
   • характеристика по эхогенности
9. Дополнительные включения
   • наличие
   • расположение (интра– или экстраорганно; топография)
   • подвижность
   • форма
   • размеры
   • контуры (или стенка)
   • степень дифференцировки
   • характеристика по эхогенности
10. Состояние сосудистого рисунка
    • сохранен во всех визуализируемых тканевых фрагментах, без особенностей
    • ослаблен (гиповаскуляризация)
    • усилен (гиперваскуляризация, гиперемия)
    • отсутствует (аваскуляризация)
11. Динамика (эволюция) эхографического изображения (оценка изменений перечисленных характеристик за указанный промежуток времени от момента предыдущего исследования)

Очень важно уточнить, что приведенный вариант алгоритма оценки эхографического изображения является вариантом оценки пока всего лишь изображения без какой либо клинической интерпретации, сопоставлений и конкретных ассоциаций: «В брюшной полости, в области малого таза справа отмечается фиксированное, отграниченное нечетким контуром включение неправильной формы до __ мм в диаметре, выполненное смешанным по эхоинтенсивности (преимущественно гипоэхогенным) аваскулярным содержимым, не изменяющее расположения, размеров и структуры при динамическом УЗИ (в течение 2 суток), которое можно эхографически расценить как…»

Вот мы и подошли к последнему — наиболее важному вопросу: как клинически расценивать и интерпретировать эхографическое изображение, с чем ассоциировать данные полученные при «прочтении» эхограмм?

Как и на основании чего интерпретировать эхографическое изображение?

«Для признания того или иного явления патологическим
необходимо учесть структуру явления,
время, место, пространственные отношения,
т.е. как качественную, так и количественную сторону его…»
(И.В. Давыдовский)

«В каждом клиническом случае имеется неповторимое своеобразие,
которое может быть объяснено только с помощью клинико–морфологического анализа…
Наибольшие трудности в диагностике связаны не с утратой памятью
необходимого набора симптомов для каждого заболевания,
а с непониманием или незнанием сути того или иного патологического процесса…»
(Б.И. Шулутко)

Как уже говорилось, отсутствие единой стратегии при эхографической оценке абдоминальной патологии, большой разброс данных УЗИ при патологии органов живота, а также практическое непризнание клиницистами значительной роли эхографии при выборе лечебной тактики имеют немало причин. Не только большинство практикующих в области ультразвуковой диагностики врачей, но и многие ведущие специалисты склонны считать, что проблемы в основном связаны «…с использованием различных типов приборов, когда разрешающая способность некоторых недостаточна…» (И. В. Дворяковский и О. А. Беляева, 1997). Безусловно, фактор технических возможностей оборудования в получении качественного изображения чрезвычайно важен, его нельзя не учитывать, но именно при получении изображения. Однако, доминирующей причиной сегодня, на наш взгляд, является проблема не столько получения высокоразрешающего изображения и максимального количества цифр, сколько отсутствие общепризнанных концепций интерпретации уже полученных эхографических данных. Как ни парадоксально, но быстрое развитие ультразвуковых технологий при таком положении дел лишь усугубляет ситуацию. Например, сегодня имеется возможность получения множества цифровых данных о параметрах кровотока в разных органах живота с помощью ультрасовременных технологий. Но без понимания сути компенсаторных или патоморфологических процессов, без объективного сопоставления проявления этих процессов с получаемыми при УЗИ данными ничего реально не привносится в «багаж» лечащего врача в плане своевременной и результативной оценки конкретной клинической ситуации. В итоге получаемые данные остаются для клинициста просто цифрами, не более того.

Прежде чем перейти к сути предлагаемой нами концепции клинической оценки эхографических изображений, вернемся к вопросу о том, почему данные УЗИ плода, а точнее, фетоплацентарной системы устраивают клинициста и лежат в основе выбираемой тактики ведения пациентки, а данные абдоминального УЗИ в большинстве случаев для лечащих врачей сомнительны. Все дело в факторе, который ни специалистами ультразвуковой диагностики, ни клиницистами практически не учитывается в полной мере при проведении абдоминального УЗИ, тогда как при эхографической оценке фетоплацентарной системы является ведущим. Этот фактор — время. В рассматриваемом нами сопоставлении это срок гестации. Плод расценивается как «живой, нормальный», потому что размеры его «нарисованных» фрагментов и отмечаемые при эхографии признаки физиологических движений соответствуют конкретному для данной популяции сроку гестации. И если хотя бы один из исследуемых элементов выходит за допустимые границы, это всегда расценивается как отклонение от нормы.

Другими словами, беременность образно можно рассматривать как «болезнь», каждая фаза которой имеет долженствующие временные рамки. Нормальное течение беременности — это «нормальное» развитие «болезни», смену морфологических фаз которой и отмечает специалист УЗИ, соотнося признаки этих фаз «патологического процесса» с временным фактором. При определении ненормального течения беременности специалист УЗИ основывается не на степени отклонения увиденного от исходной «нормы», т.е. не от небеременной матки, а от степени соответствия эхографической картины стадии «патологического процесса» относительно срока гестации. Если это соответствие имеется, то «болезнь» — беременности протекает нормально. В случаях, когда эхографические признаки изменений структур не соответствуют сроку гестации, беременность патологическая.

Аналогично и в эхокардиографии: измеряемые размеры полостей сердца четко сопоставлены с фазами сердечного цикла. Эти размеры, как и временные пределы фаз самого цикла, определены для конкретного возраста и массы субъекта, и выход за допустимые пределы минус компенсаторные процессы — тоже всегда патология.

Опыт сравнительно более успешного развития ультразвуковой диагностики в акушерстве и кардиологии, необходимость поднять на подобный уровень объективизацию данных при абдоминальной патологии, а также желание и необходимость говорить с клиницистами «на одном языке», закономерно подводят нас к понятиям и терминологии, принятым и являющимся основополагающими в клинической патоморфологии. Одним из основных является понятие о хронобиологии (Г. Г. Автандилов, 1984). Суть его в том, что любому патологическому процессу вследствие онто — и филогенеза присущ свой динамический морфологический стереотип с конкретными временными параметрами. Входящие в него подпроцессы синхронизированы и имеют своеобразные морфофункциональные и регуляторные проявления. Другими словами, любое изменение структуры материального субстрата болезни, его становление и развитие должны занимать определенный отрезок времени. Это время стереотипно для разных процессов и является для них оптимальным (оптимальное время развития процесса) [61]. Если вернуться к нашей аналогии развития фетоплацентарной системы с развитием патологгического процесса (которое включает фазу альтерации — повреждения, сосудисто–тканевой реакции и пролиферации), то как раз весь срок беременности и будет являться тем самым оптимальным временем развития процесса [62–64] (рис. 3).

Подчеркнем, что для морфологов хронобиологический фактор является одним из основополагающих в установлении патологоанатомического диагноза. Таким образом, патологоанатомы располагают единой концепцией оценки морфологических проявлений различных патологических процессов. В основе этой концепции лежит обязательная оценка проявлений динамического морфологического стереотипа, а также причин отклонений от него. По–видимому, именно наличие единой концепции определяет то, что у патологоанатомов не бывает существенных разногласий при оценке морфологических признаков выявляемых патологических состояний.

Основные же разногласия в оценке проявлений патологического процесса возникают у клиницистов. Это и естественно: ведь в большинстве случаев лечащий врач в силу многочисленных объективных обстоятельств не может своевременно обнаружить и оценить проявления морфодинамического стереотипа конкретного патологического процесса. Именно поэтому на раннюю и достоверную оценку локализации, а также фазы патологического процесса направлены все усилия и средства клинико–диагностических служб стационаров. В итоге «приживаются» те методы, которые максимально рано и с высокой степенью достоверности могут предоставить лечащему врачу информацию, на основании которой можно смело определять лечебную тактику. Уверенным же клиницист при выборе лечебной тактики может быть только в том случае, когда имеет точные данные о морфологии патологического процесса. Другими словами, лечащий врач всегда стремится иметь метод, который позволит с максимальной точностью определить и отследить проявления морфодинамического стереотипа имеющейся патологии, ибо только «… морфологический диагноз является основой для выбора лечебной тактики, дозировки, объема и длительности лечебных воздействий» [65].

При наличии высокоразрешающих визуализирующих ультразвуковых технологий, позволяющих ассоциировать эхографический рисунок внутренних структур и его изменения с анатомическими срезами, специалист УЗИ неизбежно принимает и использует патологоанатомические методы оценки структур. Проводимое им «морфологическое» исследование, как и у специалиста–патологоанатома, сводится к установлению отклонений от анатомического или гистологического (в зависимости от мощности и разрешающей способности диагностической системы) структурного стереотипа. В свою очередь это создает предпосылки для эффективного сопоставления эхографических изображений с проявлениями фаз конкретных патоморфологических процессов. Именно такие ассоциации и будут лежать в основе формирования представлений об ультразвуковой семиотике заболеваний. Как пример можно привести сопоставление данных УЗИ при остром пиелонефрите с морфологическими проявлениями фаз патоморфогенеза этого заболевания (табл. 2).  

Таблица 2

Фаза морфогенеза острого пиелонефрита (Ю. А. Кириллов, 1982)	Время проявлений от начала заболевания	Фаза эхографических изменений (ультразвуковая семиотика острого пиелонефрита)(В. А. Быковский, 1997)
1. Острый серозный пиелонефрит (начальное повреждение эпителияи собирательных трубок на фоне лейкоцитарной перитубулярной и периваскулярной инфильтрации)	1–3–и сутки	1. Инфильтративная: — транзиторное повышение эхогенности паренхимы и стенок ЧЛК;  — транзиторное утолщение стенок ЧЛК
2. Острый гнойный пиелонефрит (очаговое или диффузное гнойное воспаление на фоне прогрессирования отека и ишемии с формированием очагов гистолиза — карбункулов и абсцессов)	4–9–е сутки	2. Экссудативная (предеструктивная):  — гипоэхогенные фокусы в паренхиме и стенках ЧЛК 3. Деструктивная: анэхогенные включения в паренхиме, подкапсульных и параренальных пространствах (проявления апостем, экстравазации мочи, карбункулов и абсцессов)
3. Острый пиелонефрит с мезенхимальной реакцией	11–14–е сутки	4. Репаративная (пролиферативная):  — инволюция отмечаемых в предшествующей фазе эхографических изменений с восстановлением рисунка структур органа;  — стойкие гиперэхогенные фокусы в паренхиме и стенках ЧЛК;  — стойкая очаговая деформация контуров почки и стенок ЧЛК

Представленные в табл. 2 сопоставления можно обобщить и преобразовать в схему, из которой очевидна возможность полной ассоциации данных УЗИ с проявлениями морфологических фаз развития патологического процесса, что позволяет не только объективизировать данные УЗИ относительно предполагаемого заболевания, но и прогнозировать развитие процесса по результатам эхографии (рис. 4).

Таким образом, нет необходимости фантазировать и сочинять «эхографические симптомы», ибо выявляемые при УЗИ изменения всегда можно сопоставить с проявлениями определенной фазы конкретного патологического процесса. Другой вопрос, изучены и показаны ли эти фазы патологоанатомами, а также имеет ли представление об изученных фазах патоморфогенеза специалист УЗИ или нет.

Если не имеет, то очевидно, что вместо заключений об ультразвуковой семиотике имеющегося патологического процесса им будет представлен любой набор пресловутых «симптомов» или бесконечный ряд «параклинических» фантазий. Возможны и другие варианты, два из которых наиболее распространены. Первый — это предоставление клиницисту информации о наличии признаков органов, а также дополнительных структурах и их размерах без каких–либо интерпретаций и комментариев, т.е. приведено лишь описание эхографического изображения. Второй вариант (наиболее распространенный и на практике и в изданиях, посвященных вопросам абдоминального УЗИ) — гипердиагностика.

Весьма часто лечащие врачи сталкиваются с категорическими выводами в заключениях специалистов УЗИ, сделанных только на основе полученных при однократном исследовании эхограмм: «острый панкреатит», «гидронефроз», «нефросклероз» и т.д. и т.п. Когда клинические проявления не соответствуют подобным заключениям, лечащий врач очень быстро перестает воспринимать их всерьез. Все перечисленные варианты, как правило, практических врачей никак не устраивают. Отсюда, повидимому, у клиницистов и сложилось прохладное отношение к результатам абдоминальных УЗИ. Нельзя не признать как следствие этого отсутствие сегодня в большинстве случаев конструктивных отношений между лечащими врачами и специалистами УЗИ при эхографической оценке абдоминальной патологии, а также при попытках определения на основе этих данных лечебной тактики.

Казалось бы, нет ничего проще: с одной стороны — грамотно поставленная задача, с другой — своевременное, максимально объективное ее решение. Но в том–то и проблема, что клиницист не может элементарно сформулировать задачу! И это не его вина. Он просто не осознает возможностей технологий, более того — возможностей ассоциаций на основе информации, которую можно получить с помощью этих технологий. А это, надо честно признать, уже вина специалиста УЗИ: нет четких, легко воспринимаемых клиницистом ассоциаций и концепций. По большому счету, как уже упоминалось, ничего, кроме размеров органов и непонятных «эхографических симптомов», из заключений специалиста по УЗИ клиницист в большинстве случаев не получает и искренне не понимает, зачем нужно оборудование за десятки и сотни тысяч долларов. Чтобы получить, например, только размеры печени или почек? Или множество ни о чем не говорящих цифровых показателей сосудистой гемодинамики?

Исходя из концепции, что получаемые с помощью эхографии данные можно ассоциировать с проявлениями конкретного патоморфологического (точнее, морфодинамического) стереотипа, определяются и задачи специалиста УЗИ. Очевидно, что «рафинированным» патологоанатомом по своему мышлению специалист УЗИ не сможет быть никогда, хотя бы потому, что в большинстве случаев он не способен, например, дать заключение об этиологии патологического процесса. Но заметим, что этиологической оценки от специалиста УЗИ в большинстве случаев клиницист и не требует. Например, нет необходимости требовать от него вывод об этиологии острого гнойного пиелонефрита у конкретного пациента, когда при предварительных субъективных клинико–лабораторных данных о возможности «инфекции мочевыводящих путей» заключение УЗИ будет содержать информацию о наличии воспалительных проявлений именно в почке, фазе их развития, распространении морфологических изменений и динамике процесса. Именно это будет определять лечебную тактику, а не данные об этиологии. Если вернуться к аналогии с оценкой фетоплацентарной системы, то специалисту УЗИ важно состояние составляющих морфологического стереотипа плода и их развитие в динамике, а не то, от кого, при каких обстоятельствах и при каком преморбидном фоне забеременела женщина. Не будем отрицать важности и этой информации, но она может иметь определенное значение только для клиницистов или, например, акушера, генетика, инфекциониста, криминалиста и т. п., но, согласимся, никак не для врача–специалиста по ультразвуковой морфологии.

Что же с учетом вышеизложенного требуется от специалиста УЗИ?
Принципиальным, на наш взгляд, является следующее:

1. доскональное знание фаз морфологических изменений предполагаемого патологического процесса, а также временных характеристик этих фаз, вариантов эволюции их развития, что и должен определить и оценить специалист по ультразвуковой диагностике;
2. четкая ассоциация выявляемых эхографических изменений с динамическим морфологическим стереотипом конкретной патологии, т.е. знание эхографической семиотики предполагаемого заболевания;
3. знание технических возможностей и пределов возможностей используемого диагностического оборудования, а также методик оценки эхографических проявлений фаз патоморфогенеза конкретного заболевания.

Таким образом, есть основания утверждать, что само понятие «оценка морфодинамического стереотипа» является определяющим в клинической интерпретации эхограмм. Это предполагает необходимость более подробно остановиться на вопросах, связанных с данным понятием, а также на изучении роли взаимоотношений морфологического стереотипа с клиническими проявлениями патологического процесса.

Роль эхографической оценки морфодинамического стереотипа при абдоминальной патологии

«Клиницисты и патологоанатомы часто по–разному оценивают одни и те же явления,
по–разному понимают их место среди других процессов как с точки зрения их значения
для исходов заболевания, так и с чисто диагностических позиций.
Вот почему весьма полезны усилия, направленные на решение проблем теории диагноза…»
(Г.Г. Автандилов).

Как уже было сказано, достижения эхографии в акушерстве можно связать с объективной необходимостью специалистов УЗИ в этой области ассоциировать получаемые изображения с морфодинамическим стереотипом развития фетоплацентарной системы. Задача упрощается тем, что все составляющие этой системы (каждый из совокупности морфостереотипов) имеют четкие временные рамки развития, вернее, ограничение для развития всех составляющих системы–40 недель. Цель специалиста УЗИ очевидна — выделить составляющую с прогрессивным отклонением от известных морфофункциональных параметров. Для достижения этой цели основной задачей и специалиста УЗИ, и клинициста становится выделение эхографических признаков доминирующего в клиническом плане патологического морфодинамического стереотипа. Результаты его оценки и лежат, как правило, в основе выбора рациональной тактики ведения пациентки, очень часто независимо от наличия и выраженности клинико–лабораторных проявлений патологии.

Впрочем, сами клинические данные далеко не всегда являются поводом для прицельного эхографического исследования. Выявление патологического морфодинамического стереотипа часто бывает находкой при этапном УЗИ беременной. Очевиден конфликт взаимоотношений реально имеющегося и развивающегося морфодинамического стереотипа патологии и клинических вариантов ее проявлений: патоморфологический стереотип выявлен (точнее, выявлен его эхографический эквивалент), а клинических проявлений патологии беременности, в частности аномалии плода, еще нет. Становится ясным, что на практике рациональнее сравнивать предполагаемый морфопатологический стереотип не с его клиническими проявлениями (которые явно запаздывают), а с имеющейся «реальной», изученной эхографической картиной.

Таким образом, возможности оценки признаков морфологического субстрата патологии до его клинических проявлений и лежит в основе прогресса диагностических и в том числе ультразвуковых технологий. Именно возможность компьютерной визуализации структур фетоплацентарной системы обусловливает тот факт, что акушер–клиницист, можно сказать, целиком зависит от специалиста УЗИ. Выбор оптимальной тактики ведения пациентки является вектором их совместных усилий.

Только с учетом полученных с помощью УЗИ параметров доминирующего патологического морфодинамического стереотипа клиницист имеет возможность прогнозировать развитие патологического процесса и своевременно выбирать на основе полученных данных оптимальную лечебную тактику.

К сожалению, ничего похожего, на наш взгляд, сегодня не наблюдается в абдоминальной ультразвуковой диагностике. Даже в самых последних изданиях, включая фундаментальные руководства, по абдоминальной эхографии, а также ультразвуковой диагностике в педиатрии и детской хирургии не предлагается стройных и последовательных концепций оценки эхограмм, основанных на четком сопоставлении их с патоморфологическими данными. Более того, специалистами по ультразвуковой диагностике часто декларируются принципы, которые никак не могут способствовать максимально раннему выявлению специфических морфологических признаков предполагаемого патологического процесса. Например: относительно уже рассматривавшихся нами изменений при остром пиелонефрите — «Дифференциальный диагноз заболеваний паренхимы почек основан на тщательном сопоставлении клинико–лабораторных показателей с данными ультразвукового исследования…» (Н. В. Пилипенко, В. А. Назаренко, 1993), об остром бактериальном нефрите — «Типичная эхографическая картина при этом — визуализация гипоэхогенного образования. Эту картину нужно дифференцировать с опухолью или инфарктом, в чем могут помочь история болезни и результаты анализов мочи…» (И. В. Дворяковский, 1994), а также — «В основе диагностики пиелонефрита у детей лежит сочетание ультразвуковых признаков с клиническими и лабораторными данными…» (М.И. Пыков, 1988) и т.д. и т.п. Получается, что «в основе диагностики пиелонефрита» его патоморфогенез вообще не рассматривается и не учитывается. Но самое главное — не учитываются развитие патологического процесса и его эхографические проявления во времени. Иначе говоря, предлагается схема, согласно которой эхографические находки должны сопоставляться только с клиническими проявлениями предполагаемой патологии (назовем условно совокупность этих признаков клиническим стереотипом заболевания). Подчеркнем — именно с клиническим, а не с патоморфологическим стереотипом. Но известно, что как раз проблема клинической оценки того же острого пиелонефрита и является причиной поздней госпитализации детей, развития деструктивных изменений в почках, а также уросепсиса. Оценка только клинического стереотипа часто лежит в основе неправильной и несвоевременной дифференциальной диагностики приводимой в данном примере неотложной патологии. Очевидно, что на ранних этапах проявления клинический стереотип одинаков (особенно у детей раннего возраста) для многих заболеваний органов живота (цистита, мезаденита, колиэнтерита, острого аппендицита, пельвиоперитонита и пр.). Из этого следует, что ориентировка эхографических данных только на клинико–лабораторные показатели бесперспективна. В то же время ничего другого по большому счету большинством специалистом по УЗД лечащим врачам и не предлагается.

Подобная концепция, а именно сопоставление эхографических изображений с клинико–лабораторными проявлениями патологического процесса, не может, на наш взгляд, устроить думающего клинициста. Как уже не раз говорилось, лечащий врач имеет полное право получить информацию о специфических морфологических проявлениях предполагаемой патологии — единственно это лежит в основе выбора оптимальной лечебной тактики. Поэтому заключения и рекомендации специалиста УЗИ, составленные на основе клинико–эхографических данных без учета сопоставлений с морфодинамическим стереотипом конкретной патологии, выглядит для лечащего врача сомнительными и необоснованными. Например, заключение «Появление гипоэхогенных участков с неровными контурами на фоне крайне тяжелого состояния больного ребенка свидетельствует о деструкции почечной ткани, что требует хирургического вмешательства…» (М. И. Пыков, 1988) для уролога, который должен иметь представление о морфогенезе острого пиелонефрита, весьма категорично, ибо подобные очаговые эхографические изменения в паренхиме почки на фоне тяжелого состояния ребенка могут быть ассоциированы и с проявлениями острого лейкоза, вторичной опухолевой экссудации (или деструкции, проявлениями вторичного септического поражения почек. Но при перечисленных состояниях о «хирургическом вмешательстве» (с целью, надо понимать, ревизии почки) и речи быть не может — каждое из них требует принципиально разной лечебной тактики. В приведенном примере, если рассматривать его как вариант заключения УЗИ, специалист явно «подменяет» необходимость необходимость ассоциации эхографических находок с морфологическим субстратом болезни рекомендациями по лечебной тактике. А это уже сопряжено с гораздо более серьезными последствиями, чем при «фантазировании» и придумывании «эхографических симптомов».

В этом и есть, на наш взгляд, суть проблемы. Не только для клиницистов любого уровня, но и для большинства специалистов по УЗИ сегодня главным остается взаимоотношение проявление клинического стереотипа, т.е. клинико–лабораторных данных при абдоминальной патологии, с результатами различных методов визуализирующей диагностики. Еще раз подчеркнем — не с фазами морфодинамического стереотипа, а именно с данными дополнительных методов клинического исследования. В итоге в большинстве случаев для лечащего врача при выборе лечебной тактики остается более рациональным использование данных клинического стереотипа предполагаемой патологии, так как результаты применения дополнительных методов и в том числе УЗИ нередко, особенно на ранних этапах развития патологического процесса, не более объективны. В основе этой невысокой объективности могут быть принципиально две причины. Первая из них уже упоминалась — это низкая специфичность используемого метода для конкретной патологии на определенном этапе ее развития. Вторая — субъективная интерпретация получаемых данных, или, если быть более точным, отсутствие интерпретации относительно объективных показателей, каковыми, в частности, и могут являться фазы патоморфогенеза предполагаемой патологии (ее морфодинамический стереотип).

Другими словами, основная проблема в том, что данные УЗИ пытаются сопоставлять с клиническими проявлениями патологии, которые часто сами субъективны, но к которым клиницисты привыкли. Лечащему врачу (в частности, хирургу) так проще и удобнее: в силу установленных правил и традиций именно клинические данные определяют лечебную тактику даже при предполагаемом значительном проценте ошибок. И если, образно говоря, специалист УЗИ считает себя больше «клиницистом», чем «патоморфологом», он начинает «играть под своего». При этом он пытается слишком буквально ответить на сформулированные клиницистом вопросы. Например: «Можно ли с помощью УЗИ поставить диагноз острого аппендицита?» Вопрос изучается, разрабатываются методики, выходит большое количество публикаций — и что же? В итоге на фоне значительного разброса данных о точности метода при оценке острого аппендицита вообще делается заключение, что «…значимую и достоверную в диагностическом отношении информацию дает эхографическое исследование при флегмонозной, гангренозной и гангренозно–перфоративной формах аппендицита…» (Филиппкин М. А., Щетинин В. Е., Галкина Я. А., Пыков М. И., 1988). Однако, поскольку точность УЗИ при остром аппендиците при самых благоприятных условиях не превышает 87%, у клинициста не может не возникнуть вопрос: а зачем тогда мне это нужно? Действительно, будет ли стремиться хирург на практике всем пациентам с подозрением на острый аппендицит назначать УЗИ с целью установления данного диагноза, если чувствительность клинико–мануальных методов именно при флегмонозно–деструктивных формах очевидно превышает таковую УЗИ, достигая 90–95%?

Попробуем по–другому ответить на вопрос хирурга относительно того, можно ли с помощью УЗИ поставить диагноз острого аппендицита. Ответить с позиций специалиста УЗИ–морфолога, работающего по принципу сопоставления эхографических данных с проявлениями морфодинамического стереотипа рассматриваемой патологии. Да, с помощью УЗИ можно выявить признаки острого аппендицита. При использовании диагностической системы высокого (экспертного) класса сложности и рабочей частоты датчиков 8–13 МГц отмечается разная специфичность метода у детей от 5 до 14 лет в зависимости от фазы развития локальных патологических изменений. В случае инфильтративно–экссудативной фазы воспалительных изменений червеобразного отростка специфичность УЗИ не превышает 58%, при деструктивной фазе–88%. Вывод очевиден: выявление специфических эхографических признаков морфодинамического стереотипа при рассматриваемой патологии не опережает по времени ее клинических (пусть даже субъективных) проявлений. Именно поэтому данный метод при использовании упомянутого класса оборудования объективно не может быть рекомендован как определяющий в своевременной диагностике конкретно рассматриваемой патологии — острого аппендицита.

Безусловно, данные УЗИ, равно как и данные других визуализирующих методов исследования должны обязательно сопоставляться с клиническими признаками заболевания. Но с учетом предлагаемой нами концепции эти данные должны сопоставляться в первую очередь не с чем иным, как с проявлениями эволюции морфологического стереотипа предполагаемой патологии. При этом клинико–лабораторные данные должны быть лишь показаниями к проведению УЗИ с целью дифференцировки имеющихся морфологических изменений и оценки проявлений ультразвуковой семиотики предполагаемой патологии.

На основании этого принципа при ультразуковой диагностике сложной абдоминальной патологии, включающей значительный объем полиморфных изменений (несколько патоморфологических стереотипов), возможно выделение доминирующего морфодинамического стереотипа. Схематически это будет напоминать принципы эхографической оценки фетоплацентарной системы с целью выявления прогрессирующих морфофункциональных изменений.

Становится очевидным, что определение доминирующего по развитию патологического стереотипа и должно быть объединяющим вектором совместных усилий клинициста и специалиста УЗИ в своевременной оценке локальных морфологических изменений. Например, хирургу мало установить по клинико–лабораторным данным сам факт повреждения почки. Он прибегает к услугам специалиста УЗИ для уточнения диагноза. Однако заключение после УЗИ — «травма почки», даже более точное — «ушиб почки» или «разрыв почки» всего лишь подтвердит клинические данные, но не будет являться для лечащего врача основой в выборе лечебной тактики. Это очевидно, так как ряд принципиальных вопросов в этом случае остается для хирурга открытым: продолжается ли кровотечение при имеющихся данных о разрыве органа? сохраняется ли васкуляризация поврежденного фрагмента (какова выраженность очаговой ишемии)? имеются ли воспалительные интраренальные проявления в отсроченном периоде? и т.д. и т.п. Если же рассматривать изменения интра — и параренальных структур, сопровождающих травму почки, как совокупность морфологических стереотипов, разворачивающихся во времени от момента травмы до полного «морфологического» выздоровления, то все становится на свои места. В этом случае и перед клиницистом, и перед специалистом УЗИ на всех этапах ведения пациента сохраняется одна и та же задача — выяснить, имеются ли признаки изменения интра — и параорганных структур на фоне отмечаемых клинико–лабораторных проявлений или данных анамнеза и если имеются, то какие из них ведущие (какой из совокупности морфодинамических стереотипов является определяющим для состояния пациента и прогноза на период исследования).

Именно своевременное выявление, оценка ведущего патоморфологического стереотипа и являются для клинициста главными проблемами. Исходя из этого, основной задачей специалиста УЗИ становится выявление признаков доминирующего морфологического стереотипа до его клинического проявления или на фоне стертой клинической картины: «Сохраняются эхографические признаки разрыва левой почки с дефектом капсулы и паренхимы по задней поверхности нижнего фрагмента с отрицательной динамикой в виде нарастающих геморрагических и ишемических проявлений (увеличение объема параренальной гематомы, распространение площади аваскуляризации в виде отсутствия сосудистого рисунка при допплерангиографии в паренхиме нижнего сегмента до сегментарных ветвей включительно при отсутствии признаков парциального выброса мочи из устья левого мочеточника)…».

Теперь вернемся к примеру эхографической оценки острого аппендицита с позиций дифференцировки и выделения доминирующего морфодинамического стереотипа. Совершенно очевидна актуальность и необходимость применения эхографии у детей с подозрением на острый аппендицит. Но не в утрированном виде в форме вопроса, можно ли при УЗИ поставить диагноз острого аппендицита, а с точки зрения выявления и интеграции эхографических признаков патологических состояний (не исключая и острый аппендицит), которые отдельно или в совокупности могут составлять комбинацию клинических проявлений, недоступных лечащему врачу в плане своевременной точной оценки, дифференцировки без применения специальных, в том числе и ультразвуковых, методов исследования. Без сомнения, выбор специальных методик для своевременной оценки морфологического субстрата болезни остается за клиницистом. Приоритет же конкретного диагностического метода будет определяться тем, насколько своевременно результаты его применения дадут представление о фазах развития предполагаемой патологии на фоне субъективных клинических проявлений.

Необходимо отметить, что наиболее близко и уверенно к эхографической оценке внутренних структур относительно фаз патологического процесса подошли те специалисты, которые сталкиваются с неотложными состояниями, когда выявляемые эхографические проявления патологии могут изменяться очень быстро. Абсолютно очевидно, что однократное УЗИ при этом будет малоинформативно — не даст представление о динамике первоначальных изменений и никак не будет определять лечебную тактику.

Однако, на наш взгляд, именно отсутствие четко сформулированной концепции эхографической оценки внутренних структур относительно проявлений динамического морфологического стереотипа конкретной неотложной патологии не позволяет большинству специалистов УЗИ и клиницистов смелее использовать получаемую при эхографии информацию для определения лечебной тактики. Но опыт показывает, что максимально полная ассоциация динамичных эхографических изменений с фазами проявлений конкретного морфологического стереотипа дает возможность своевременно предоставить клиницисту исчерпывающие данные о стадии, распространенности и динамике патологического процесса. И эти данные могут быть определяющими в выборе лечебной тактики. При этом, исходя из учения о хронобиологии, необходимо учитывать следующее:

1. каждый патологический процесс имеет свой определенный временной период развития, и проводить динамическое УЗИ больным необходимо с учетом этого хронологического стереотипа. Например, для травматического повреждения паренхиматозного органа это могут быть минуты, для острого воспалительного процесса — часы, для острой почечной недостаточности — сутки, для рефлюкс–нефропатии — месяцы и даже годы;
2. при эхографической оценке признаков морфологических изменений органа целесообразно исходить не из принципа отличия на момент осмотра от «нормы», а из принципа соответствия визуализируемых изменений конкретной стадии патологического процесса. Например, значительное изменение размеров почек и резкое повышение эхогенности кортикального слоя почечной паренхимы на начальных стадиях развития гемолитико–уремического синдрома — это не «плохо», а «нормально» ; при таких же условиях у детей с «обычной» эхографической картиной ренальных структур прогноз менее благоприятен;
3. динамический морфологический стереотип лежит в основе дифференцировки достоверных и косвенных эхографических признаков при конкретной патологии. Именно динамический морфологический стереотип определяет достоверные ультразвуковые признаки заболевания, т.е. лежит в основе его эхографической семиотики. Все остальные эхографические изменения, которые сопровождают эти определенные стереотипом признаки, являются косвенными. Они нехарактерны для предполагаемой патологии, несмотря на их частую выраженность и многообразие. Так, при остром пиелонефрите достоверными эхографическими признаками будут характерные динамические изменения паренхимы и стенок коллекторной системы почки соответственно фазам патоморфогенеза этого заболевания, а часто (но не всегда!) сопровождающие их признаки фрагментарного или диффузного увеличения органа являются косвенными (неспецифическими). Последние могут сопровождать многие другие патологические состояния в уронефрологии.

Резюмируя вышеизложенное относительно предлагаемой концепции объективизации и клинической ассоциации эхографических данных, можно констатировать следующее:

1. Каждое заболевание имеет свой динамический морфологический стереотип, т.е. каждый патологический процесс в своем становлении и развитии занимает конкретный отрезок времени, что определяется понятиями «хронобиология», «хронобиологический фактор». Учет этого фактора одинаково обязателен и для клинициста, и для специалиста УЗИ. Необходимость его своевременной оценки позволяет собрать в единый вектор усилия всех специалистов, заинтересованных в своевременном установлении правильного диагноза.
2. Динамический морфологический стереотип характеризует эхографическую семиотику заболеваний, позволяя с высокой степенью вероятности определять наличие патоморфологических изменений, их локализацию, фазу, объем (распространенность) поражения и эволюцию развития патологического процесса.
3. В случаях необходимости дифференцировки эхографических признаков полиморфных изменений, сопровождающих сложные патологические состояния, основной задачей специалиста УЗИ является выделение признаков доминирующего морфодинамического стереотипа, который служит для клинициста главным критерием в выборе лечебной тактики.
4. Результаты эхографической оценки динамического морфологического стереотипа могут быть использованы клиницистом не только в оценке и прогнозе развития конкретного патологического состояния, но и в обосновании лимита времени для проведения консервативных, органосохраняющих мероприятий в неотложных клинических ситуациях.

Как построить протокол результатов абдоминального ультразвукового исследования?

«Я не возражаю против профессиональных выражений,
полезных языковых клише, против отступлений от грамматики —
лишь бы они способствовали взаимопониманию людей.
Но я против языка, который наводит туман, вместо того чтобы вносить ясность…»
(Л.Дж. Питер)

«Ничего нет более трудного, чем писать о хорошо известных явлениях…»
(Б.И. Шулутко)

Предположим, что мы нашли общий язык в дискуссии с клиницистами об оценке и объективизации эхографических изображений. Немаловажной задачей теперь является непосредственное изложение данных эхографии в виде протокола.

Структуру протокола в целом можно представить в виде трех обязательных, следующих друг за другом составляющих: описательная часть, заключение и рекомендации.

Описательная часть протокола включает изложение с той или иной степенью подробности данных об изображении на основе приведенного алгоритма в зависимости от клинической ситуации. Другими словами, более подробно имеет смысл описывать структуры и органы с выявляемыми изменениями.

Теперь относительно последовательности описания органов и структур. На практике удобно придерживаться схемы описания органов соответственно рекомендуемой последовательности их оценки: структуры гепатобилиарной системы, поджелудочная железа, селезенка, желудок и двенадцатиперстная кишка, почки, надпочечники, забрюшинные сосуды и лимфоузлы, мочевой пузырь и мочеточники, внутренние гениталии (или предстательная железа и семенные пузырьки), визуализируемые фрагменты кишечника и брюшная полость. Следует подчеркнуть, что обязательное УЗИ всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства с последующим описанием согласно приведенной последовательности не должно зависеть ни от чего, даже от поставленной клиницистом задачи. Это является залогом минимизации ошибок, неизбежных при проведении исследования. Однако, об ошибках разговор впереди.

Изложив в описательной части сугубо специфическую информацию, касающуюся непосредственно эхографического изображения, необходимо подытожить ее в следующей части протокола — заключении.

Заключение — это узловая часть протокола, так как информация в этой его части предназначена непосредственно лечащему врачу и должна быть обязательно целиком для него адаптирована. Согласно предлагаемой концепции ассоциации эхографических данных с проявлениями динамического морфологического стереотипа, в заключение выносится результат сопоставления представленной в описательной части информации с морфологическими проявлениями предполагаемой фазы конкретного патологического процесса. Например: «…Отмечаются очаговые изменения верхнего фрагмента селезенки, расцениваемые как проявления повреждения органа с признаками очаговой инфильтрации и имбибиции в паренхиме без выявляемых дефектов капсулы (эхопризнаки ушиба селезенки)» или «…Диффузные изменения паренхимы и визуализируемых фрагментов стенок умеренно дилатированной лоханки левой почки, расцениваемые как острые отечно–инфильтративные воспалительные проявления без признаков гнойно–деструктивных очагов в настоящее время (инфильтративная фаза острого пиелонефрита)».

Последней в протоколе является часть, условно названная нами «рекомендации».

Рекомендации — важный раздел протокола, на наш взгляд, на практике весьма недооцениваемый, что нередко приводит к негативным последствиям. В чем же его принципиальность? В том, что, представляя заключение либо клиницисту, либо непосредственно пациенту (его родителям), необходимо дать информацию о дальнейшей диагностической стратегии, точнее — дать понять, израсходован ли ресурс эхографии для оценки предполагаемой патологии. Если нет, то следует написать, когда и при каких условиях необходимо УЗИ для уточнения диагноза или какие дополнительные визуализирующие исследования нужны для объективизации полученных с помощью УЗИ данных. К тому же необходимо учесть, что проведение УЗИ в динамике, особенно при неотложной абдоминальной патологии, является составной частью эхографического метода. Это, собственно, и определяет значимость рекомендаций, завершающих протокол.

В зависимости от находок и обнаруженных проявлений конкретной патологии степень категоричности рекомендаций может быть разной. Например: «…очаговые фиброзно–инфильтративные изменения визуализируемых фрагментов стенок желчного пузыря и общего желчного протока, расцениваемые как остаточные проявления острого воспалительного процесса без признаков обострения и билиарной обструкции в настоящее время, на фоне эхопризнаков вялотекущего гастродуоденита. Рекомендовано: УЗИ гепатобилиарной области по клинико–лабораторным показаниям, гастродуоденофиброскопия для уточнения диагноза» или «…эхопризнаки чрезкапсульного разрыва селезенки с дефектом паренхимы по диафрагмальной поверхности нижнего фрагмента на фоне выпота в брюшной полости преимущественно в области левого латерального канала и малого таза объемом около 200 куб. см Необходимо: Повторное УЗИ брюшной полости в динамике (через 30–60 минут) для уточнения диагноза: исключения полиорганных повреждений и оценки эволюции выявляемых травматических изменений».

На практике, безусловно, не всегда есть возможность излагать информацию о проведенном УЗИ в полном объеме. Очевидно, что без наличия рабочих компьютерных мест в кабинете УЗИ, достаточного количества времени и по множеству других причин изложить в письменной форме развернутый, «академический» вариант протокола исследования представляется весьма проблематичным. Нельзя не учитывать этого, и в дальнейшем будем стараться рассматривать «практические» варианты протоколирования. Необходимо уяснить главное: каков бы ни был объем протокола, должны быть реализованы приведенные выше принципы его построения и изложения информации. По большому счету, как показывает практика, клинициста и инспектирующие структуры интересует из всего представляемого протокола в основном его вторая часть — заключение. Значит, именно заключению должно быть уделено основное внимание — эта часть должна быть минимально «урезана».

Приводимые в дальнейшем варианты протоколов, чему посвящена вторая часть книги, построены с учетом всего изложенного выше. Они представлены в «академическом» варианте: описание эхографического изображения, клиническая интерпретация изображения в виде заключения и, где это необходимо, рекомендации, уточняющие диагностическую стратегию. При этом заключение вбирает основную идею информации, представляемой клиницисту в протоколе.

Но прежде чем перейти к вариантам протоколирования результатов эхографии при конкретных патологических состояниях органов живота, целесообразно, повидимому, уделить внимание такой серьезной проблеме, как ошибки, которые неизбежны даже при самом тщательном проведении всех этапов УЗИ. Если их нельзя избежать совсем, то как уменьшить их количество? И что является их основными причинами?

Ошибки при абдоминальной эхографии — что может быть их причиной?

«Стоит оставить ребенка с его трудностями,
как они станут нарастать и в конечном итоге приведут к неспособности учиться…»
(Л.Дж. Питер).

«Первый и худший из всех подвохов — обмануть самого себя.
Потом уже легко впасть в любой грех»
(Дж. Бейли).

Если учесть, что, как говорилось, УЗИ подразумевает совокупность трех последовательных действий (получение эхографического изображения, его интерпретацию и протоколирование результатов), то и предполагаемые ошибки принципиально можно интегрировать относительно этих действий. Таким образом можно выделить ошибки:

1. связанные с получением изображения, или методические ошибки;
2. как следствие неправильного или непоследовательного описания изображения (неправильного его «прочтения»), а также неточной клинической (морфологической) интерпретации изображения;
3. как следствие нечеткого (некорректного) изложения информации (неправильного, неточного или неполного построения протокола).

Методические ошибки

Эти ошибки могут быть обусловлены множеством факторов, сопровождающих непосредственное получение изображения. Однако основным из них будет несоблюдение главного — получения максимального числа изображений за определенный промежуток времени, в течение которого произойдут изменения, определяющие грамотную интерпретацию изображения относительно предполагаемого динамического морфологического стереотипа. Причинами этого могут быть:

а) отсутствие соответствующего оборудования для получения изображений с качеством, обеспечивающим решение поставленной задачи. Например, вы не можете поставить диагноз «апостематозный пиелонефрит», так как ваш прибор не имеет необходимой разрешающей способности для выявления и дифференцировки мелких структур, которые вы пытаетесь расценивать как апостемы (вернее, ассоциировать с апостемами);

б) отсутствие у специалиста УЗИ достаточного опыта получения необходимого количества изображений ( «срезов») изучаемого объекта. Например, вы выявили диффузные изменения почки, характерные для острого инфильтративного воспалительного процесса, но, увлекшись этим, не получили достаточного количества «срезов», в которые попали бы очаговые изменения, указывающие на наличие гнойно–экссудативных или деструктивных проявлений. Неточность в данном случае имеет принципиальное значение и может быть расценена как ошибка;

в) невозможность получения полного изображения исследуемого объекта по объективным причинам (или так: техническая невозможность получения максимального количества «срезов»). Примером может служить распространенная ошибка, сопровождающая попытки оценить изменения червеобразного отростка при подозрении на его воспалительную трансформацию. Не всегда удается визуализировать червеобразный отросток целиком, т.е. все его фрагменты, а оценивать его изменения специалист УЗИ часто спешит по тем участкам, эхографические признаки которых удалось вывести на экран. Последующие расхождения с интраоперационными и морфологическими данными неизбежны. Сюда же можно отнести поспешные заключения о состоянии структур исследуемого органа в целом при неудачных попытках визуализации его экранированных фрагментов. Это часто бывает при оценке, например, селезенки, когда ее верхний фрагмент экранирован участком легкого, или поджелудочной железы, когда газами желудка экранирован ее хвост или тело;

г) игнорирование проведения УЗИ в динамике с временной экспозицией, продиктованного клинико–лабораторными проявлениями патологии или изменениями, выявленными при предыдущем и единственном исследовании. К примеру, выявление фиксированного отграниченного аперистальтического гетерогенного образования в области малого таза справа на фоне общих клинико–лабораторных воспалительных проявлений может быть причиной поспешного вывода о наличии у ребенка аппендикулярного инфильтрата или абсцесса. Однако повторное УЗИ после соответствующей подготовки (в рассматриваемом примере — после очистительной клизмы) принципиально может изменить вывод: «инфильтрат» окажется в итоге фрагментом аперистальтического участка кишки, просвет которой был заполнен плотным каловым содержимым;

д) недостаточная подготовка пациента к проведению полноценного УЗИ — недоступность зоны исследования или большое количество артефактов в районе подлежащих оценке структур. Это одна из самых распространенных причин ошибок при абдоминальном УЗИ. Нет смысла даже останавливаться на том, сколь серьезными могут быть последствия при попытках оценки, например, органов малого таза при ненаполненном мочевом пузыре;

е) давление психологического фактора — так условно можно назвать варианты ошибок, связанных с отступлением от методических установок из–за выраженности клинических проявлений патологии, мнения авторитетов, а также неоправданного желания угодить (в хорошем смысле) всем и избежать конфликтов. Конкретно причинами этих ошибок может быть следующее:

• • выраженные клинические проявления или наоборот, их отсутствие, что не совпадает с эхографическими находками;
  • упрощение задачи, которую ставит перед специалистом УЗИ клиницист («Посмотрите моему больному только почки — мне больше ничего не надо!…»). Вы уступаете лечащему врачу и в итоге пропускаете признаки конкремента в интрамуральном отделе мочеточника, так как оценка органов малого таза, обязательная в схеме УЗИ органов живота, вами проигнорирована;
  • проведение УЗИ при наличии заключения авторитетного специалиста, данные которого не совпадают с вашими находками.

Как свести к минимуму ошибки, связанные с методикой проведения УЗИ?

Ответы напрашиваются сами соответственно перечисленным пунктам. Вы должны абсолютно владеть методикой получения эхографических изображений и ни при каких условиях не игнорировать существующих установок проведения абдоминального УЗИ. И самое главное — не обманывать себя в том, что вы видите и можете в конечном итоге оценить, и что вам визуализировать не удается. Вам же будет спокойнее и для клинициста определеннее, если вы напишете: «Визуализировать структуры хвоста и головки поджелудочной железы в настоящее время не представляется возможным…» или «…Для исключения воспалительного инфильтрата брюшной полости необходимо повторное УЗМ после соответствующей подготовки (очистительной клизмы)».

Ошибки, связанные с неправильным описанием и интерпретацией эхографического изображения

Эти ошибки являются, как правило, следствием игнорирования специалистом УЗИ рекомендуемых алгоритмов оценки изображения, а также незнания проявлений патоморфогенеза заболеваний и повреждений органов, которые он пытается оценить.

Примером неправильной интерпретации изображения может служить упоминавшаяся упрощенная оценка изменения эхогенности структур. Так, повышение (или понижение) эхогенности и повышение плотности тканей — не одно и то же, между этими двумя понятиями никак не может быть поставлен знак равенства. Было бы очень просто, если бы, например, абсцесс или киста всегда выглядели как анэхогенная структура. Или так: анэхогенная структура может быть только абсцессом или кистой — сопоставляй с клиническими проявлениями и все в порядке: правильный эхографический диагноз обеспечен. Очевидно, что это не так. Полость абсцесса может быть выполнена конгломератом из густого гноя, фрагментов лизированных тканей, сгустков фибрина, к тому же может иметь, например, дополнительные включения небиологической природы (дренажи, инородные тела травматического происхождения и т. п.). То же самое с кистами. Ярким примером могут служить ошибки при оценке овариальных или параовариальных кист, особенно в случаях перекрута придатков матки. Сопровождающие перекрут кисты трансформации ее структур за счет кровоизлияний, а также выраженных отечно–инфильтративных и ишемических изменений тканей пораженных придатков в целом вызывают очень большие затруднения в оценке и интерпретации получаемых при этом эхографических изображений.

Надо признать, что в подобных ситуациях специалисты УЗИ не всегда оценивают границы своих возможностей при оценке получаемых изображений.

Подчеркнем — именно оценки, а не получения самого изображения. На наш взгляд, четко дифференцировать трансформированную кисту придатков матки и опухоль, тем более определить, какая именно это опухоль, с помощью эхографии представляется маловероятным. Несмотря на то, что нередко в солидных руководствах упоминается о попытках морфоэтиологической дифференцировки опухолей с помощью УЗИ, на наш взгляд, на практике не стоит брать на себя функции гистологического метода. Специалист УЗИ в подобных случаях может лишь предположить вариант морфологической трансформации структур и изложить в протоколе свои версии: «…объемное образование, которое эхографически предварительно можно расценивать как…» или «…объемное образование, которое необходимо дифференцировать между…».

Свести к минимуму ошибки при оценке и интерпретации эхографических изображений можно, как уже говорилось, используя алгоритмы оценки визуализируемых структур с учетом соотношения увиденного с морфологическим стереотипом предполагаемой патологии. Если придерживаться рекомендуемой в алгоритме последовательности оценки структур, то можно избежать как минимум двух основных ошибок. Первая — неполное описание визуализируемых структур, а следовательно, и неполная их интерпретация. Вторая — вольная интерпретация эхографического изображения без учета границ возможностей метода в оценке определенных патологических состояний.

Ошибки как следствие некорректного построения протокола

Почему неграмотное (некорректное) построение протокола можно расценивать как ошибку при проведении УЗИ? Очевидно, потому, что лечащий врач в этом случае точно так же не получает полноценного результата, как и при нарушении методик проведения исследования или неправильной интерпретации изображений. Под понятием «некорректное построение протокола» можно подразумевать отсутствие в нем того или иного объема информации соответственно упомянутым пунктам: описания изображения, заключения (клинической интерпретации изображения), рекомендаций.

Если специалист УЗИ ограничивается в своем протоколе описательной частью, это уже можно расценивать как ошибку. Как же иначе? Ведь приведение в протоколе только описания изображения без его клинической, точнее, морфологической интерпретации в заключительной части перекладывает проблему сопоставления описанного с клинико–лабораторными данными на лечащего врача. Данные УЗИ в таком случае будут малоэффективными, с большим количеством ошибок. То же касается заключительной части — рекомендаций. Очевидно, что не упомянув о необходимости повторного исследования для уточнения диагноза, специалист УЗИ просто обрекает себя на ошибку.

Подводя итог части монографии, посвященной принципам оценки эхографических изображений при УЗИ органов живота, можно констатировать, что проблема клинической интерпретации при ультразвуковой визуализации изменений структур, сопровождающих абдоминальную патологию, остается актуальной. Лечащие врачи, так же как и специалисты УЗИ, не располагают общепринятой концепцией объективизации эхографических данных при оценке большинства вариантов абдоминальной патологии у детей. Это является причиной того, что при выборе лечебной тактики клиницисты в общей своей массе продолжают ориентироваться на традиционные (в основном рентгенологические) методы диагностики, несмотря на их инвазивность и связанные с лучевыми нагрузками ограничения. Однако пример прогрессивного развития ультразвуковой диагностики в кардиологии и акушерстве, а также современные концепции оценки патоморфогенеза позволяют предложить выход из очевидного кризиса в абдоминальной ультразвуковой диагностике. Ориентиром в оценке различных патологических состояний может быть сопоставление полученных и соответственно интегрированных эхографических данных с проявлениями морфодинамического стереотипа конкретной патологии. Зафиксированные в протоколе результаты этих ассоциаций весьма эффективно могут использоваться для обоснования лечебной тактики.

Переходя к части монографии с примерами протоколов при конкретных патологических состояниях, целесообразно обобщить вышеизложенное, выделив основные моменты.

1. Основной задачей специалиста ультразвуковой диагностики является предоставление лечащему врачу ответов на пять последовательных вопросов:

• • • есть ли эхографические признаки морфологических изменений относительно имеющихся клинико–лабораторных проявлений заболевания?
    • какова локализация патологических проявлений при их наличии?
    • какова в момент УЗИ фаза развития патологического процесса относительно изученных стадий его патоморфогенеза?
    • каков объем поражения (распространенность патологических изменений)?
    • какова динамика выявляемых изменений, т.е. характер и эволюция морфологического субстрата?

2. Клиническое УЗИ состоит из трех последовательных действий: получения изображения, оценки ( «прочтения») полученного изображения и протоколирования результатов.

3. Получаемое с помощью эхографии изображение является лишь компьютерным отображением исследуемых объектов и может быть интерпретировано только на основании ассоциаций этого изображения с морфологическими вариантами реальных структур и их специфических трансформаций.

4. Для изучения эхографического изображения может быть использован алгоритм, объединяющий последовательные этапы оценки всех визуализируемых структур, включая дополнительные интра — и экстраорганные объекты.

5. Выявляемые эхографические изменения анатомических структур целесообразно ассоциировать с проявлениями морфологического стереотипа предполагаемой патологии. Динамический морфологический стереотип определяет по сути ультразвуковую семиотику исследуемого заболевания. Его эхографические проявления будут достоверными для конкретной патологии, а все остальные сопровождающие их признаки будут косвенными.

6. Протокол при проведении абдоминального УЗИ строится с учетом обязательного включения, независимо от объема информации трех составляющих:

• • • описательной части, в которой приводится информация об эхографическом изображении;
    • заключения, включающего результаты клинико–морфологических интерпретаций эхографического изображения;
    • рекомендаций с определением действий, реализация которых будет лежать в основе уточнения диагноза.

7. Ошибки при проведении УЗИ могут быть следствием погрешностей в получении изображения (методические ошибки), неправильного описания («прочтения») эхографического изображения или неточной его интерпретации, а также некорректного или неполного протоколирования результатов исследования.

В заключение необходимо подчеркнуть, что представленные в следующей части монографии примеры протоколов не являются точными образцами для описания конкретной патологии. Это не клише для построения собственных протоколов. Цель совершенно в другом. Она заключается, во–первых, в иллюстрации этими протоколами изложенной концепции универсальной оценки эхографического изображения. Иными словами, специалист УЗИ должен быть всегда настроен на то, что любое полученное эхографическое изображение можно и нужно описать, а также интепретировать соответственно задачам клинициста, но исключительно в рамках сопоставлений с объективной реальностью — изученными фазами морфологических проявлений диагностируемого патологического процесса.

Во–вторых, целью является попытка сгруппировать протоколы соответственно патологическим состояниям, с которыми специалист УЗИ чаще всего сталкивается или может столкнуться на практике.

Таким образом, примеры представленных протоколов сгруппированы соответственно наиболее логичным и приемлемым, по мнению автора, классификациям заболеваний органов живота у детей, изложенных в авторитетных и доступных отечественных и зарубежных изданиях.